Η συνήθης πρακτική βασίζεται στους αγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (LHRH agonists), οι οποίοι καταστέλλουν αποτελεσματικά την παραγωγή ανδρογόνων, αλλά συνοδεύονται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Πέραν της πτώσης της τεστοστερόνης, η θεραπεία αυτή προκαλεί και σημαντική μείωση της οιστραδιόλης, γεγονός που συνδέεται με εξάψεις, απώλεια οστικής πυκνότητας, αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης και καταγμάτων, μεταβολικές διαταραχές, καθώς και συνολική επιβάρυνση της ποιότητας ζωής. Στο πλαίσιο αυτό, η διαδερμική χορήγηση οιστραδιόλης μέσω επιθεμάτων επανεξετάζεται ως εναλλακτική μορφή ορμονικού χειρισμού, με σκοπό τη διατήρηση της αντικαρκινικής αποτελεσματικότητας και ταυτόχρονα τον περιορισμό των τοξικοτήτων που σχετίζονται με την ένδεια οιστρογόνων.
Τα αποτελέσματα μελέτης
Η μελέτη των Langley και συνεργατών που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό New England Journal of Medicine, στο πλαίσιο των κλινικών μελετών PATCH και STAMPEDE-1, αξιολόγησε τη χρήση διαδερμικών επιθεμάτων οιστραδιόλης σε άνδρες με τοπικά προχωρημένο, μη μεταστατικό καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου. Πρόκειται για μια τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 2–3, στην οποία εντάχθηκαν 1360 ασθενείς με ιστολογικά τεκμηριωμένο αδενοκαρκίνωμα του προστάτη. Οι ασθενείς έπρεπε να έχουν νόσο σταδίου T3–T4 M0 με κατάλληλα κριτήρια PSA (τουλάχιστον 20 ng/ml) ή Gleason score τουλάχιστον 6, ή νόσο με λεμφαδενική προσβολή χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις, ενώ συμπεριλήφθηκαν και περιπτώσεις βιοχημικής υποτροπής μετά από ριζική ακτινοθεραπεία υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με διαδερμική οιστραδιόλη ή με LHRH αγωνιστές. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η επιβίωση ελεύθερη μεταστάσεων στα 3 έτη, δηλαδή ο χρόνος έως την επιβεβαίωση απομακρυσμένης μεταστατικής νόσου ή θανάτου από οποιαδήποτε αιτία.
Ευρήματα και τεκμηρίωση
Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Δρ. Μαρία Καπαρέλου (Παθολόγος – Ογκολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής, τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ) αναφέρουν ότι τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η διαδερμική οιστραδιόλη ήταν μη κατώτερη έναντι των LHRH αγωνιστών ως προς την 3ετή επιβίωση ελεύθερη μεταστάσεων. Συγκεκριμένα, η 3ετής metastasis-free survival ήταν 87,1% στην ομάδα της διαδερμικής οιστραδιόλης έναντι 85,9% στην ομάδα των LHRH αγωνιστών. Το εύρημα αυτό τεκμηριώνει ότι η διαδερμική οιστραδιόλη επιτυγχάνει ισοδύναμο ογκολογικό έλεγχο σε σύγκριση με την καθιερωμένη ανδρογονική στέρηση. Επιπλέον, η 5ετής συνολική επιβίωση ήταν 81,1% έναντι 79,2% αντίστοιχα, γεγονός που επίσης συνηγορεί υπέρ συγκρίσιμης μακροπρόθεσμης αντικαρκινικής αποτελεσματικότητας.
Ο ενδοκρινικός έλεγχος της νόσου
Σε ό,τι αφορά τον ενδοκρινικό έλεγχο της νόσου, η διαδερμική οιστραδιόλη πέτυχε ταχεία και διατηρήσιμη καταστολή της τεστοστερόνης σε ευνουχιστικά επίπεδα. Κατά τον πρώτο μήνα, το ποσοστό των ασθενών που είχαν ήδη επιτύχει ευνουχιστικά επίπεδα τεστοστερόνης ήταν υψηλότερο στην ομάδα των επιθεμάτων, πιθανώς επειδή αποφεύγεται το αρχικό testosterone flare (παροδική αύξηση των επιπέδων τεστοστερόνης κατά την έναρξη θεραπείας) που παρατηρείται με τους LHRH αγωνιστές. Στους 3, 6 και 12 μήνες, τα ποσοστά διατήρησης της καταστολής της τεστοστερόνης ήταν ουσιαστικά παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων, ενώ κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους η παρατεταμένη διατήρηση ευνουχιστικών επιπέδων καταγράφηκε στο 85% των ασθενών και στις δύο θεραπευτικές στρατηγικές.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες
Το προφίλ τοξικότητας είχε ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες βαθμού 3 ή 4 ήταν ελαφρώς λιγότερες στην ομάδα της διαδερμικής οιστραδιόλης σε σχέση με τους LHRH αγωνιστές. Οι εξάψεις ήταν σημαντικά λιγότερο συχνές με τη διαδερμική οιστραδιόλη, ενώ επίσης αναφέρθηκαν χαμηλότερα ποσοστά κόπωσης και αυπνίας. Αντίθετα, η γυναικομαστία ήταν σαφώς συχνότερη στην ομάδα των επιθεμάτων, αποτελώντας το κύριο μειονέκτημα της θεραπείας. Οι τοξικότητες που σχετίζονται με τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης, όπως η στυτική δυσλειτουργία και η μείωση της libido, εμφανίστηκαν με παρόμοια συχνότητα και στα δύο σκέλη. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι η διαδερμική οιστραδιόλη είχε ήδη συσχετισθεί με καλύτερο μεταβολικό προφίλ, διατήρηση της οστικής πυκνότητας και χαμηλότερη επίπτωση καταγμάτων, υποδεικνύοντας δυνητικό όφελος και στη μακροπρόθεσμη επιβίωση χωρίς νοσηρότητα.
Αποτελεσματική και κλινικά αξιόπιστη εναλλακτική λύση
Συμπερασματικά, η μελέτη τεκμηριώνει ότι τα διαδερμικά επιθέματα οιστραδιόλης αποτελούν αποτελεσματική και κλινικά αξιόπιστη εναλλακτική μορφή ανδρογονικής στέρησης σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο, μη μεταστατικό καρκίνο του προστάτη. Η μη κατωτερότητα ως προς την επιβίωση ελεύθερη μεταστάσεων, η συγκρίσιμη συνολική επιβίωση και το διαφοροποιημένο προφίλ ασφάλειας καθιστούν τη θεραπεία αυτή ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα, ιδίως για ασθενείς στους οποίους η οστική, μεταβολική και συμπτωματική επιβάρυνση της κλασικής ADT αποτελεί σημαντικό κλινικό ζήτημα. Η διαδερμική οιστραδιόλη μπορεί πλέον να θεωρηθεί ουσιαστική εναλλακτική έναντι των LHRH αγωνιστών στην καταστολή του ανδρογονικού άξονα στον υψηλού κινδύνου M0 καρκίνο του προστάτη.
