Ο καρκίνος αφορά στο 50% των οικογενειών. Αυτό το μείζον ζήτημα δημόσιας υγείας έχει βρεθεί στο επίκεντρο εντυπωσιακών επιστημονικών εξελίξεων τα τελευταία χρόνια, που καταφέρνουν να επιμηκύνουν και να βελτιώσουν τις ζωές ασθενών και οικογενειών. Αλλά, το "μέλλον" στη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου φαίνεται πως είναι σήμερα η ιατρική της ακριβείας. Όπως εξηγεί στο News4Health, ο πρόεδρος της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας, Ιωάννης Μπουκοβίνας, οι επιστήμονες μπορούν πλέον να δουν τον ασθενή και την κακοήθεια που τον πλήττει τόσο σφαιρικά, εξετάζοντας περιβαλλοντικούς, γενετικούς αλλά και συμπεριφορικούς παράγοντες κινδύνου, από την πρόληψη έως τη θεραπεία, όσο και εστιασμένα, «σπάζοντας» τους καρκίνους σε υπο-ομάδες και αναπτύσσοντας θεραπευτικά σχήματα που ταιριάζουν στην κάθε περίπτωση. Οι εξελίξεις στην ογκολογία τρέχουν, με τη χώρα όμως να χρειάζεται να επιταχύνει για να φθάσει τις πιο ανεπτυγμένες χώρες.
Υπάρχουν τρεις διαφορετικοί όροι στη θεραπευτική προσέγγιση. Ο λόγος για την Individualized Medicine, που είναι η Εξατομικευμένη Ιατρική, την Personalized Medicine δηλαδή η Προσωποποιημένη Ιατρική και την Precision Medicine δηλαδή την Ιατρική Ακριβείας.
Και έχουν διαφορές, όπως εξηγεί ο κ. Μπουκοβίνας. Η Εξατομικευμένη Ιατρική είναι αυτή που αφορά παρεμβάσεις σε ένα άτομο, όπως για παράδειγμα η ανάπτυξη και χορήγηση CAR T cells, που προέρχονται από κύτταρα του ίδιου του ασθενούς. Η Προσωποποιημένη Ιατρική αφορά παρεμβάσεις σε έναν υπό-πληθυσμό, λαμβάνοντας υπόψιν και τον ίδιο τον άνθρωπο και τις προτιμήσεις του. Η Ιατρική της Ακρίβειας σχετίζεται με τη βιολογία του συγκεκριμένου όγκου, τη διάγνωση, την πρόγνωση, την ειδική θεραπεία, αλλά εντάσσει και την πρόληψη στον ασθενή, για παράδειγμα στις γυναίκες με BRCA θετικό καρκίνο μαστού, ενώ λαμβάνει υπόψη και περιβαλλοντικούς παράγοντες.
Ο κ. Μπουκοβίνας μας περιγράφει τις τελευταίες εξελίξεις στο πεδίο της διάγνωσης και θεραπείας του καρκίνου.
Κ. Μπουκοβίνα, στην Ιατρική Ακριβείας (Precision Medicine) υπάρχουν συγκεκριμένα εργαλεία ή τεχνικές, που έχετε στη διάθεσή σας και για τη διάγνωση και κατ’ επέκταση για την κατάλληλη θεραπεία που θα πρέπει να χορηγηθεί στον ασθενή;
Σαφώς! Ας εστιάσουμε αρχικά στον ασθενή. Έχουμε για παράδειγμα έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα. Σε ένα αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα έχει γίνει μία βιοψία, αλλά από εκεί και πέρα πρέπει να δούμε ποιο υπότυπο του καρκινώματος αυτού «κουβαλάει» ο ασθενής μας. Πρόκειται για το αδενοκαρκίνωμα που έχει μετάλλαξη σε ένα γονίδιο που λέγεται EGFR, στο ALK, στο ROS, στο MEK και πάει λέγοντας; Υπάρχουν περίπου δεκαπέντε υπότυποι, οπότε περιορίζεται όλο και περισσότερο η υπό-ομάδα των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα, η οποία αντιμετωπίζεται με τελείως διαφορετικό τρόπο, με στοχευμένες θεραπείες ή με ανοσοθεραπεία ή με συνδυασμένες θεραπείες.
Και τι περιμένεις; Καλύτερες ανταποκρίσεις.
Ο ίδιος ο ασθενής, όμως, έχει υπάρξει υγιής και θα πρέπει κανένας να δει τους περιβαλλοντικούς παράγοντες που οδήγησαν στη νόσο. Για παράδειγμα, αν έχει αμίαντο το μέρος που ζούσε, άρα κινδυνεύει από μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα, αν καπνίζει, αν ασκείται, αν έχει μεταβολικό σύνδρομο με διαβήτη, καρδιοπάθειες, υπέρταση, αν υπάρχει υπερλιπιδαιμία.
Όλα αυτά δημιουργούν ένα σημαντικό πρόβλημα ακόμα και στην αντιμετώπιση της ασθένειάς του, γιατί υπάρχουν ασθενείς που δεν μπορούν να αντέξουν τις θεραπείες που τους χορηγούνται εξαιτίας των συνοδών νοσημάτων.
Ιδίως, το κάπνισμα είναι το μέγιστο κομμάτι.
Μετά έχουμε την πρόληψη και την πρώιμη διάγνωση που είναι πάλι εξατομικευμένη. Δηλαδή ένας καπνιστής, 50-55 χρονών θα πρέπει κανονικά να μπει σε ένα πρόγραμμα παρακολούθησης με low dose, χαμηλής δόσης αξονική τομογραφία πνεύμονα, ανά τακτά χρονικά διαστήματα, μαζί με όλες τις διαδικασίες που προβλέπονται στα Ιατρεία Διακοπής Καπνίσματος, έτσι ώστε να γίνει μια εξατομικευμένη πρόληψη, στο συγκεκριμένο 55αρη και όχι γενικά και αόριστα σε έναν 55άρη. Από τον τρόπο ζωής, το lifestyle, δηλαδή, φτάνουμε μέχρι την τελική του θεραπευτική παρέμβαση.
Προφανώς, ο στόχος μετά τη διάγνωση είναι η θεραπεία; Αλλά ποια είναι η αξία αυτών των προσεγγίσεων για τον ασθενή, ειδικά σε σύγκριση με την παλαιότερη προσέγγιση;
Σε σχέση με την προσέγγιση που διαχειρίζεται όλους τους ασθενείς μέσα από εμπειρικές θεραπείες, το one size fits all, ένα μέγεθος σε όλους, δηλαδή, τώρα υπάρχουν σαφώς μεγαλύτερες πιθανότητες:
Πρώτον, να τον κάνεις καλά. Δεύτερον, να ζήσει περισσότερο και τρίτον να ζήσει και ποιοτικότερα. Εξαρτώμενα, βέβαια, από το στάδιο της νόσου, το καρκινικό φορτίο που κουβαλάει και την υπάρχουσα θεραπευτική αγωγή, η οποία θα πρέπει να είναι και διαθέσιμη στην Ελλάδα και όχι μόνο στο εξωτερικό. Όλοι οι στόχοι είναι δυνατοί.
Παλιότερα, τον καρκίνο τον είχαμε στο μυαλό μας σα μια νόσο. Στην πορεία αρχίσαμε να τον κατηγοριοποιούμε και με το πέρασμα των χρόνων περάσαμε σε περαιτέρω υπό-κατηγορίες, καθώς ανιχνεύουμε όλο και μεγαλύτερες διαφορές μεταξύ των κακοηθειών. Τι είναι αυτό που έχει αλλάξει;
Στην πράξη σημαίνει, αφενός μεν προσπάθεια ανεύρεσης βιο-δεικτών, οι οποίοι είναι στο γονιδίωμα του όγκου, του καρκίνου και οι οποίοι μπορεί να είναι στοχεύσιμοι με κάποια θεραπευτική παρέμβαση, αφετέρου ανεύρεση βιο-δεικτών στο αίμα και στο σάλιο, δηλαδή στα βιολογικά υγρά, τα οποία να αντανακλούν είτε την κληρονομικότητα, είτε αντίθετα την έκλυση καρκινικών κυττάρων ή καλύτερα ελεύθερου κυκλοφορούντος DNA από τον όγκο στο αίμα.
Επομένως, «κυνηγάμε βιο-δείκτες», οι οποίοι θα αποκαλύψουν την πρόωρη διάγνωση. Ήδη υπάρχουν κάποια τέτοια τεστ, τα οποία οι πληροφορίες λένε ότι ενδεχομένως να είναι διαθέσιμα τον επόμενο χρόνο στην Αμερική. Αλλά έχουμε διαθέσιμα τεστ στο αίμα, στα οποία εντοπίζεται η κληρονομικότητα και κάποια γονίδια, επίσης στοχεύσιμα, που σου επιτρέπουν όμως να κάνεις και παρεμβάσεις πρώιμης πρόληψης και στοχευμένης πρόληψης. Ταυτόχρονα έχουμε τεστ κυκλοφορούντος DNA, που πολλές φορές, πριν δεις την επιδείνωση στον ασθενή, μπορείς να το ανακαλύψεις στο αίμα. Και έχουμε και τον καρκινικό ιστό, ο οποίος με τη σειρά του μας δίνει πολλές πληροφορίες και βασίζονται σε αυτόν πάρα πολλές θεραπευτικές επιλογές της Ιατρικής Ακριβείας.
Σε ό,τι αφορά μοριακό προφίλ του καρκίνου τελευταία προσπαθούμε να απλοποιήσουμε τη διαδικασία, με μοριακές αναλύσεις στο αίμα.
Μια άλλη ορολογία που απαντάται όλο και συχνότερα τελευταία, η οποία φαίνεται να συνδέεται και με το μοριακό προφίλ των όγκων, έχει να κάνει με την Tumor Agnostics προσέγγιση. Μπορείτε να μας περιγράψετε τι αφορά;
Μέχρι τώρα αντιμετωπίζαμε τους καρκίνους με βάση το όργανο από το οποίο προερχόταν, λέγαμε καρκίνος παχέος εντέρου, καρκίνος στομάχου, καρκίνος ήπατος. Σταδιακά, αναλύοντας το μοριακό προφίλ του όγκου είδαμε ότι πολλοί όγκοι ανεξαρτήτως από το όργανο το οποίο προέρχονται, έχουν ένα κοινό μοριακό μηχανισμό καρκινογένεσης. Και όταν έχουμε αυτόν τον κοινό μηχανισμό μπορούμε να το στοχεύσουμε με συγκεκριμένη θεραπεία. Έτσι, έχουμε προς το παρόν, ενδείξεις αλλά και αποδείξεις, μέσω της έγκρισης των φαρμάκων κυρίως από τον FDA, της αγνωστικιστικής προέλευσης, από την ελληνική λέξη άγνωστο. Άγνωστο δηλαδή από πού προέρχεται. Δεν μας ενδιαφέρει. Αυτό που μας ενδιαφέρει είναι να έχει συγκεκριμένο μοριακό μηχανισμό.
Συνεπώς, στους ασθενείς, οι οποίοι φέρνουνε ένα προβληματικό μέρος στα γονίδια της επιδιόρθωσης του DNA που λέγεται μικροδορυφορική αστάθεια, σε υψηλά επίπεδα θα χορηγηθεί ανοσοθεραπεία με εξαιρετικά αποτελέσματα, ανεξαρτήτως αν προέρχεται από τον παχύ το έντερο, από το ενδομήτριο, από το πάγκρεας ή από το γλοιοβλάστωμα.
Επίσης, οι ασθενείς που έχουν υψηλό φορτίο μεταλλάξεων στον καρκινικό ιστό, αυτό που λέγεται και ανοσογονικά θερμός, τα πάνε επίσης εξαιρετικά καλά πάλι με την ανοσοθεραπεία, καλύτερα από οποιαδήποτε άλλη θεραπεία όπως χημειοθεραπεία, ή στοχευμένη θεραπεία.
Αλλά και στην περίπτωση του γονιδίου BRAF, το οποίο όταν είναι μεταλλαγμένο η χορήγηση συνδυασμών στοχευμένων φαρμάκων μπορεί να έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα σε περιπτώσεις όπως στον καρκίνο του παχέος εντέρου, στο μελάνωμα, στον καρκίνο του θυροειδούς, όγκους του εγκεφάλου, όγκους τηςσκωληκοειδούς απόφυσης.
Άρα, σιγά σιγά φεύγουμε από τη λογική του οργάνου και πάμε στη λογική του μοριακού μονοπατιού καρκινογένεσης.
Όλη αυτή η «άνοιξη» στη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου, όλες αυτές οι προσεγγίσεις βρίσκουν εφαρμογή στην Ελλάδα; Γιατί ακούγονται ενδεχομένως, πολύ μακριά…
Ένα μεγάλο μέρος έχει εφαρμογή. Σε πάρα πολλούς όγκους μπορούν και γίνονται αυτές οι αναλύσεις στην Ελλάδα. Θα μπορούσαμε να πούμε πως τουλάχιστον η τεχνογνωσία περισσεύει. Οι ογκολόγοι είναι οι περισσότεροι ενήμεροι αυτής της «άνοιξης» στην ερμηνεία της καρκινογένεσης.
Εκείνο που έχουμε ακόμα πολλές δυσκολίες είναι η αποζημίωση των βιο-δεικτών, δηλαδή ένα μεγάλο μέρος αυτών των εξετάσεων γίνεται ιδίοις χρήμασι και καταλαβαίνετε τις ανισότητες που προκύπτουν σε αυτόν τον τομέα.
Το δεύτερο είναι ότι πολλές φορές η πρόσβαση σε φάρμακα και σε κλινικές μελέτες με νέα μόρια δεν είναι τόσο διαδεδομένη και τόσο ισχυρή όσο είναι στην Αμερική παραδείγματος χάριν, ή σε μεγάλες Ευρωπαϊκές χώρες. Άρα μπορεί να ξέρω ότι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως, για παράδειγμα, φέρει μια μετάλλαξη IDH1 για την οποία υπάρχει ένα κατάλληλο φάρμακο που μπορεί να βοηθήσει σημαντικά -δε θα μας κάνει καλά, αλλά θα μας δώσει μια σημαντική επιμήκυνση της ζωής με την ποιότητα ζωής- αλλά που δεν το έχουμε στην Ελλάδα και η διαδικασία παραγγελίας του είναι μακρόχρονη.
Οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί και η δυσχέρεια σε προγράμματα πρώιμης πρόσβασης/ ανακουφιστικά προγράμματα δυσκολεύουν τη χορήγηση τους, λαμβανομένου υπόψιν πολλές φορές και του υψηλού κόστους.
Όσο τεμαχίζουμε την αρρώστια, όσο δηλαδή η θεραπεία αφορά μικρότερο αριθμό ασθενών, αυξάνει και το κόστος των φαρμάκων. Μετατρέπεται, τρόπον τινά, σ’ ένα είδος σπανίου νοσήματος. Γνωρίζουμε και από παραδείγματα μικρών παιδιών που πάνε στο εξωτερικό, πως όσο λιγότεροι είναι οι παραλήπτες της καινούργιας τεχνογνωσίας, τόσο αυξάνει το κόστος της θεραπευτικής παρέμβασης.
Αναφερθήκατε στη δυσκολία πρόσβασης σε κλινικές μελέτες. Γιατί είναι τόσο σημαντικό να έχουν οι ασθενείς στην Ελλάδα πρόσβαση σε κλινικές έρευνες;
Η χώρα μας μέχρι πρόσφατα είχε ένα πολύ δυσμενές περιβάλλον κλινικών μελετών. Μέσα από συγκεκριμένες αλλαγές της νομοθεσίας και την αλλαγή της κουλτούρας μας σαν λαός και Πολιτεία, δηλαδή ότι δεν είναι τρόπος με τον οποίο εκμαυλίζονται οι γιατροί ή ότι οι ασθενείς δεν καταλήγουν να είναι πειραματόζωα, αυτό έχει βελτιωθεί.
Πρώτον και πάνω από όλα, οι κλινοικές μελέτες αυξάνουν την πρόσβαση των ασθενών σε καινούργια φάρμακα, που θα φθάσουν στην Ελλάδα μετά από 3-4 χρόνια.
Δεύτερον, αποφέρει κάποια χρήματα στο σύστημα υγείας γιατί οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται τελείως δωρεάν. Το σύστημα υγείας δεν πληρώνει ούτε για μία γενική αίματος αυτών των ασθενών.
Επομένως, εξοικονομούνται τα χρήματα που θα δαπανούνταν για μια οποιαδήποτε άλλη θεραπεία. Επιπλέον, έχεις τη δυνατότητα να ενισχύσεις την ερευνητική δραστηριότητα στην Ελλάδα που τόσο την έχουμε ανάγκη ως επιστήμονες και άρα να κρατήσεις επιστήμονες στη χώρα.
Εδώ και έναν χρόνο έχει περάσει ένας νόμος ο οποίος προβλέπει την αφαίρεση φορολογικά του ποσού που ξοδεύουν οι φαρμακευτικές εταιρείες για κλινικές μελέτες στην Ελλάδα, από το clawback που καταβάλουν. Όπως αντιλαμβάνεστε, πάρα πολλές εταιρείες, οι οποίες είχαν δισταγμούς στο να φέρουν μια κλινική μελέτη στη χώρα, σκέφτονται πως αντί να πληρώσουν το clawback, μπορούν να διεξάγουν μια κλινική μελέτη.
Επίσης και η ταχύτητα έγκρισης, σε επίπεδο υγειονομικών περιφερειών, επιταχύνθηκε. Άρα, βελτιώθηκε το περιβάλλον των κλινικών μελετών. Σιγά σιγά και οι ίδιοι οι ασθενείς που είναι πιο ενημερωμένοι, επιδιώκουν τη συμμετοχή τους.
Αυτό που συνεχίζει να απουσιάζει είναι η δυνατότητα πληροφόρησης των σημείων διεξαγωγής κλινικών μελετών, ώστε να ενταχθεί κάποιος ασθενής. Ειδικά όταν δεν υπάρχουν άλλες εναλλακτικές θεραπείες ή όταν διαφαίνεται ότι μια θεραπεία θα έχει όφελος και ο ασθενής θα τη χάσει λαμβάνοντας το standard of care, που μπορεί να είναι ανεπαρκές, σε σχέση με ό,τι θα ισχύει μετά από έναν χρόνο.
Κατά τη γνώμη σας ποια είναι τα σημεία που χρήζουν ρυθμιστικής παρέμβασης, τι πρέποει να αλάξει για να βελτιωθεί η πρόσβαση των ασθενών στην Ελλάδα;
Ο καρκίνος είναι ένα μείζον θέμα δημόσιας υγείας. Από μελέτες των ίδιων των ασθενών και της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, διαπιστώθηκε ότι ο καρκίνος αφορά στο 50% των οικογενειών. Δηλαδή, 1 στις 2 οικογένειες έχει στο περιβάλλον της ένα άτομο με καρκίνο. Αν δεν είναι αυτό μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας, λοιπόν, ποιο είναι;
Είναι πάρα πολλές οι παράμετροι τις οποίες θα πρέπει κανείς να αναλύσει• από τη στοχευμένη πρόληψη μέχρι προβλήματα του τέλους της ζωής και της ανακουφιστικής φροντίδας που δεν υπάρχει. Θα πρέπει να γνωρίζει η Πολιτεία όλα τα μονοπάτια της ογκολογικής φροντίδας.
Για το κομμάτι αυτό ψηφίστηκε σχεδόν ομόφωνα από τη Βουλή, το Μάρτιο του ’18 το Εθνικό Ινστιτούτο Νεοπλασιών. Ένας Οργανισμός κατά αντιστοιχία του ΕΟΔΥ, δηλαδή, ο οποίος ήταν η πιο μεγάλη κατάκτηση της Ογκολογικής Κοινότητας εδώ και δεκαετίες και που αποτελεί θεσμό σε όλες της χώρες, ενδεικτικά από την Αμερική και την Γαλλία, έως το Λουξεμβούργο και την Αίγυπτο.
Αποτελεί συμβουλευτικό όργανο στην πολιτεία, στην κυβέρνηση, στον πρωθυπουργό, για τη χάραξη πολιτικής της ογκολογικής φροντίδας. Οι αντίστοιχοι φορείς σε ΗΠΑ και Γαλλία κι αλλού συμβουλεύουν απευθείας τους προέδρους των χωρών.
Στη χώρα μας δυστυχώς εδώ και 2.5 χρόνια είναι κενό γράμμα. Δεν έχει ενεργοποιηθεί για λόγους που είναι ακατανόητοι στην ιατρική μας κοινότητα.
Αν δεν ενεργοποιηθεί και δεν αναλάβει γρήγορα την κατάσταση, για να μπορέσει να αρχίσει να κάνει έργο, από τον ογκολογικό χάρτη μέχρι το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών, από τον ηλεκτρονικό φάκελο του ογκολογικού ασθενούς μέχρι τη ρύθμιση πρόσβασης στις κλινικές μελέτες, τα νέα φάρμακα, την αποζημίωση βιοδεικτών, τα ογκολογικά συμβούλια, την ανακουφιστική φροντίδα κοκ, οι κινήσεις θα γίνονται μεμονωμένα και αποσπασματικά, τα μέτρα θα λαμβάνονται υπό την πίεση που δέχεται η πολιτεία από την κοινή γνώμη, με αποτέλεσμα να διαιωνίζεται η ανολοκλήρωτη και αντιεπιστημονική φροντίδα.
