Με τα κρούσματα κορονοϊού και τις νοσηλείες COVID να αυξάνονται στην Ευρωπαϊκή Ένωση, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) και το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) εξέδωσαν συστάσεις για τη μίξη εμβολίων.

Αρχικά, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA) και το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC) προέτρεψαν για μία ακόμη φορά όλους τους πολίτες της ΕΕ να εμβολιαστούν πλήρως και να ακολουθήσουν τις συστάσεις για την αναμνηστική δόση.

Σύμφωνα με τα μέτρα που έχουν ήδη ληφθεί από πολλά κράτη μέλη, ένας αυξανόμενος αριθμός κλινικών μελετών, που υποστηρίζονται από δεδομένα πραγματικού κόσμου, εξέτασαν τώρα τη δυνατότητα χρήσης δύο διαφορετικών εμβολίων COVID-19 ως αρχικό εμβολιαστικό σχήμα, το οποίο είναι γνωστό ως ετερόλογος πρωτογενής εμβολιασμός. Παράλληλα, εξέτασαν τη δυνατότητα χρήσης τρίτης δόσης διαφορετικού εμβολίου για τον COVID-19 ως αναμνηστικής 3 έως 6 μήνες μετά από έναν αρχικό κύκλο εμβολιασμού (ετερόλογος ενισχυτικός).

Προκειμένου να παράσχουν επιστημονικά ερείσματα και να παράσχουν περαιτέρω ευελιξία στα προγράμματα εμβολιασμού, οι EMA και ECDC, σε συνεργασία με ειδικούς της ΕΕ στην ομάδα COVID-ETF του EMA, εξέτασαν τα διαθέσιμα στοιχεία και παρείχαν τεχνικές συστάσεις και συμβουλές σχετικά με τον ετερόλογο εμβολιασμό κατά της COVID-19, είτε ως αρχικό εμβολιαστικό σχήμα είτε ως ενισχυτικό.

O συνδυασμός εμβολίων αποδεικνύεται ακόμα πιο αποτελεσματικός

Προς το παρόν τέσσερα εμβόλια είναι εγκεκριμένα στην ΕΕ, τα δύο εμβόλια mRNA (Pfizer και Moderna) και τα εμβόλια αδενοϊικού φορέα (AstraZeneca και Johnson & Johnson). Με εξαίρεση της Johnson & Johnson που είναι μονοδοσικό, τα υπόλοιπα χορηγούνται σε 2 δόσεις.

Στοιχεία από μελέτες για τον ετερόλογο εμβολιασμό υποδηλώνουν ότι ο συνδυασμός εμβολίων ιικού φορέα και εμβολίων mRNA παράγει καλά επίπεδα αντισωμάτων κατά του ιού COVID-19 (SARS-CoV-2) και υψηλότερη απόκριση των Τ-κυττάρων από τη χρήση του ίδιου εμβολίου (ομόλογος εμβολιασμός ) είτε σε πρωταρχικό είτε σε αναμνηστικό σχήμα. Τα ετερόλογα σχήματα ήταν γενικά καλά ανεκτά.

Ποιος συνδυασμός εμβολίων είναι πιο αποτελεσματικός;

Συγκεκριμένα, η πρώτη δόση με εμβόλιο αδενοιϊκού φορέα (AstraZeneca ή J&J) σε συνδυασμό με τη δεύτερη δόση με mRNA εμβόλιο προκαλεί σημαντικά αυξημένες ανοσολογικές αποκρίσεις.

Όσον αφορά στην αναμνηστική δόση, η ενίσχυση με mRNA εμβόλιο μετά από ένα πρωτογενές σχήμα εμβολιασμού με αδενοϊκό φορέα είναι πιο ανοσογονική από το αντίστροφο.

Τεχνικές συστάσεις και συμβουλές για τον ετερόλογο πρωταρχικό και ενισχυτικό εμβολιασμό

Μετά την ανάλυση των διαθέσιμων στοιχείων, ο EMA και το ECDC εξέδωσαν τις ακόλουθες τεχνικές συστάσεις και συμβουλές. Μια λεπτομερής ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που υποστηρίζει τις συμβουλές θα δημοσιευθεί από τον EMA και το ECDC στο εγγύς μέλλον .

Τα κύρια σημεία για ετερόλογο αρχικό εμβολιασμό

• Τα υπάρχοντα διαθέσιμα στοιχεία υποδεικνύουν σταθερά μια αποδεκτή ανεκτικότητα και ενισχυμένες ανοσοαποκρίσεις με το διαδοχικό ετερόλογο σχήμα εμβολίου με φορέα/εμβόλιο mRNA έναντι του σχήματος εμβολίου με ομόλογο φορέα.
• Ορισμένες μελέτες έχουν αναφέρει υψηλότερη αντιδραστικότητα (π.χ. πόνος, πυρετός, πονοκέφαλος, κόπωση) του ετερόλογου εμβολιασμού αλλά τα αποτελέσματα δεν είναι συνεπή. Όσον αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται σπάνια, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την εξαγωγή συμπερασμάτων.
• Όσον αφορά την ανοσογονικότητα, οι μελέτες είναι συνεπείς στο να δείχνουν ότι το ετερόλογο σχήμα είναι ικανό να προκαλέσει σημαντικά αυξημένες ανοσολογικές αποκρίσεις, συμπεριλαμβανομένων βελτιωμένων κυττάρων Β μνήμης, σε σύγκριση με ένα σχήμα ομόλογου ιικού φορέα. Μερικές φορές παρατηρείται μια ελαφρά αύξηση στις χυμικές ανοσοαποκρίσεις σε σχέση με τον ομόλογο mRNA εμβολιασμό, αλλά όχι σταθερά, υποστηρίζοντας συνολικά μια παρόμοια απόκριση αντισωμάτων.
• Η αυξημένη ανοσογονικότητα φαίνεται να συνάδει με την αυξημένη αποτελεσματικότητα του εμβολίου κατά της συμπτωματικής λοίμωξης SARS-CoV-2 του σχήματος ετερόλογου φορέα-mRNA σε σύγκριση με την ανοσοποίηση με ομόλογο φορέα που βασίζεται σε αρκετές μελέτες παρατήρησης καλής ποιότητας.
• Προκαταρκτικά αλλά σταθερά στοιχεία υποδεικνύουν ότι το ετερόλογο σχήμα είναι σε θέση να προκαλέσει ένα διευρυμένο εύρος ανοσοαποκρίσεων, με βελτιωμένη χυμική και κυτταρική διασταυρούμενη αντιδραστικότητα έναντι διαφόρων παραλλαγών ανησυχιών, κάτι που θα μεταφραστεί σε βελτιωμένη αποτελεσματικότητα με βάση τις μέχρι τώρα μελέτες.
• Συνολικά, τα δεδομένα που παρουσιάζονται υποστηρίζουν τη χρήση μικτών προγραμμάτων φορέων/mRNA . Με βάση τα μέχρι τώρα στοιχεία και την υπάρχουσα κλινική γνώση, η χορήγηση μιας δεύτερης δόσης εμβολίου mRNA σε προηγούμενους λήπτες μιας δόσης εμβολίων φορέα είναι μια στρατηγική εμβολιασμού που είναι επωφελής από ανοσολογική άποψη με θετικό αντίκτυπο στο επίπεδο που επιτυγχάνεται προστασία από λοιμώξεις και ασθένειες. Υπάρχουν λιγότερα στοιχεία σχετικά με τα σχήματα εμβολιασμού με ετερόλογα mRNA , αλλά αρκετά για να υποδεικνύεται ότι μια τέτοια προσέγγιση θα μπορούσε επίσης να χρησιμοποιηθεί όταν απαιτείται ευελιξία ή επιτάχυνση στις εκστρατείες εμβολιασμού. Τα δεδομένα ασφαλείας μετά από τέτοια ετερόλογα σχήματα mRNA βρίσκονται επί του παρόντος υπό διερεύνηση για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μυοκαρδίτιδας.
• Η χορήγηση ενός εμβολίου αδενοϊικού φορέα ως δεύτερης δόσης μετά από ένα εμβόλιο mRNA μπορεί να ληφθεί υπόψη εάν υπάρχει πρόβλημα με τη διαθεσιμότητα των εμβολίων mRNA, αλλά με βάση τα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα μπορεί να είναι λιγότερο πλεονεκτικό από ανοσολογική άποψη από την αντίθετη αλληλουχία.
• Τα δεδομένα μακροχρόνιας προστασίας μετά από ετερόλογο ή ομόλογο αρχικό εμβολιασμό είναι περιορισμένα, αλλά μερικές μελέτες υποδηλώνουν μείωση της προστασίας έναντι της συμπτωματικής λοίμωξης από 6 μήνες μετά τον ετερόλογο εμβολιασμό. Μερικές από αυτές τις μελέτες δείχνουν επίσης ότι η μείωση της αποτελεσματικότητας είναι μεγαλύτερη και ταχύτερη για το AstraZeneca από άλλα σχήματα και ότι η μείωση είναι συνολικά ταχύτερη μεταξύ των ηλικιωμένων αδύναμων ατόμων και των ατόμων με συννοσηρότητες.
• Απαιτείται περισσότερη έρευνα για τη διερεύνηση της χρήσης ετερόλογων σχημάτων σε ανοσοκατασταλμένα άτομα.

Σκέψεις για ετερόλογο αναμνηστικό εμβολιασμό

• Τα στοιχεία που είναι διαθέσιμα μέχρι στιγμής με διαφορετικούς τύπους εγκεκριμένων εμβολίων δείχνουν ότι ένας ετερόλογος αναμνηστικός φαίνεται εξίσου καλός ή καλύτερος όσον αφορά τις ανοσολογικές αποκρίσεις από έναν ομόλογο ενισχυτή. Μεταξύ των ετερόλογων ενισχυτικών συνδυασμών, η ενίσχυση με mRNA μετά από μια πρωτογενή σειρά φορέα είναι πιο ανοσογονική από το αντίστροφο.
• Επιπλέον, το προφίλ ασφάλειας των ετερόλογων και ομόλογων συνδυασμών ενισχυτών παραμένει συγκρίσιμο με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα.
• Μια ετερόλογη αναμνηστική στρατηγική εμβολιασμού μπορεί επομένως να θεωρηθεί ως εναλλακτική στρατηγική, π.χ. να βελτιωθεί η προστασία που μπορεί να επιτευχθεί με ορισμένα εμβόλια, ώστε να υπάρχει μεγαλύτερη ευελιξία σε περίπτωση προβλημάτων με την αποδοχή, την προμήθεια ή τη διαθεσιμότητα εμβολίου. Τα διαθέσιμα επί του παρόντος δεδομένα υποστηρίζουν την ασφαλή και αποτελεσματική χορήγηση μιας αναμνηστικής δόσης ήδη από 3 μήνες από την ολοκλήρωση του αρχικού εμβολιασμού, εάν ένα τόσο σύντομο διάστημα είναι επιθυμητό από την άποψη της δημόσιας υγείας, παρά τις τρέχουσες συστάσεις για χορήγηση αναμνηστικού κατά προτίμηση μετά από 6 μήνες.
• Τα δεδομένα ασφαλείας παρέχουν περιορισμένες αλλά καθησυχαστικές πληροφορίες σχετικά με τη βραχυπρόθεσμη αντιδραστικότητα για οποιονδήποτε συνδυασμό ενισχυτών. Μια ετερόλογη αναμνηστική δόση εμβολίου ιικού φορέα ή Modernaτείνει να δίνει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τοπική ή συστηματική αντιδραστικότητα. Μεγάλες μελέτες παρατήρησης θα παράσχουν πρόσθετα στοιχεία σχετικά με την εμφάνιση σπάνιων ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως η μυοκαρδίτιδα, είτε με ομόλογα είτε με ετερόλογα ενισχυτικά.
• Αν και θα ήταν αναμενόμενο ότι η υψηλότερη ανοσολογική απόκριση θα μεταφραστεί σε αυξημένη προστασία από λοιμώξεις και ασθένειες, μεταξύ άλλων από διαφορετικές παραλλαγές ανησυχίας, λόγω της έλλειψης καθιερωμένων συσχετισμών προστασίας δεν μπορεί να καθοριστεί επακριβώς σε αυτό το στάδιο σε ποιο βαθμό μια τέτοια βελτιωμένη ανοσογονικότητα θα μεταφραστεί σε υψηλότερη αποτελεσματικότητα. Ωστόσο, τα αναδυόμενα δεδομένα αποτελεσματικότητας δείχνουν αυξημένη προστασία από τη συμπτωματική νόσο μετά από ετερόλογη ενίσχυση με εμβόλιο mRNA κατά τη διάδοση της παραλλαγής Delta.
• Η χορήγηση αναμνηστικών δόσεων, είτε ομόλογων είτε ετερόλογων, πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη μείωση της προστασίας με την πάροδο του χρόνου και το βέλτιστο διάστημα για μια αποτελεσματική ανοσολογική απόκριση. Προς το παρόν δεν υπάρχουν δεδομένα σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα που να υποστηρίζουν μια σύσταση για ετερόλογη ενίσχυση.