Με τις προθεσμίες, στο πλαίσιο των δεσμεύσεων της χώρας έναντι του Ταμείου Ανάκαμψης, να πιέζουν, ο Θάνος Πλεύρης συναντήθηκε με τις ενώσεις που εκπροσωπούν τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις. Μετά την αρχική κοινή συνάντηση ο Υπουργός Υγείας είχε διαδοχικές κατ’ ιδίαν συναντήσεις με ΠΕΦ, ΣΦΕΕ, PIF και ΣΑΦΕΕ. Σκοπός των συναντήσεων αυτών ήταν να συζητηθούν προτεραιότητες, προτάσεις και παράμετροι που η αγορά εκτιμά ότι θα πρέπει να ληφθούν υπόψη, αλλά και για να μεταφέρει ο Υπουργός τις δικές του προθέσεις για τα επόμενα βήματα στη φαρμακευτική πολιτική, με τη «Δαμόκλειο σπάθη» του clawback να συνεχίζει να επικρέμεται.

Η ξέφρενη πορεία του clawback

Η υπέρβαση της φαρμακευτικής δαπάνης, ποσό το οποίο καλούνται οι φαρμακευτικές εταιρείες να καλύψουν μέσω ενός μηχανισμού αυτόματης επιστροφής (clawback), καταγράφει μια διαρκώς ανοδική πορεία από τη θεσμοθέτηση του. Πρόσφατα, μάλιστα, παρατάθηκε η ισχύς του, όπως μπορείτε να διαβάσετε σχετικά εδώ. Επί της ουσίας, οι φαρμακευτικές επιχειρήσεις καλύπτουν «τις ανάγκες των Ελλήνων ασθενών σε φάρμακα, μέσω των υποχρεωτικών επιστροφών, διαθέτοντας δωρεάν πάνω από 1 στα 3 φάρμακα (36%) σε εξωνοσοκομειακό και σχεδόν 1 στα 2 φάρμακα (50%) σε νοσοκομειακό επίπεδο» («Η φαρμακευτική αγορά στην Ελλάδα: Γεγονότα και Στοιχεία 2020», ΙΟΒΕ).

Η ανάγκη καταβολής του clawback αφενός περιορίζει τα κεφάλαια που διαθέτουν οι εταιρείες για επενδύσεις, έχοντας οδηγήσει και σε αποεπενδύσεις και αφετέρου βάζει ένα τεράστιο εμπόδιο, το οποίο σε συνδυασμό με τις υπόλοιπες αγκυλώσεις και δυσλειτουργίες του συστήματος, καθιστά την ελληνική αγορά "αφιλόξενη" και για νέες θεραπείες, οι οποίες εισάγονται στο σύστημα με καθυστέρηση.

Το clawback, με αιχμή την υπέρβαση της νοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης, είναι το μεγάλο αγκάθι, με τα μέτρα μείωσης του, που τελικά θα επιλεγούν, να αποτελούν το μεγάλο ερωτηματικό. Η περιπλοκότητα αυτού του εκτροχιασμένου μηχανισμού αυτόματων επιστροφών δυσκολεύει τα πράγματα. «Θα πρέπει να συμφωνήσουμε ακόμη και στο τι είναι και πως υπολογίζεται», μας ανέφερε χαρακτηριστικά στέλεχος της αγοράς.

Θυμίζουμε πως το ποσό του clawback όμως αυξάνεται διαρκώς φθάνοντας το 2020 τα 796 εκατ. ευρώ για την εξωνοσοκομειακή δαπάνη (στοιχεία του ΙΟΒΕ), ενώ για τη νοσοκομειακή δαπάνη νεότερες πληροφορίες του News4Health θέλουν το σύνολο των επιστροφών να ανέρχεται σε 474 εκατ. ευρώ (από 429 εκατ. ευρώ το 2019).

Πιθανές λύσεις και προβληματισμοί

Γενικά, πολλαπλές επιμέρους παρεμβάσεις, η εφαρμογή νέων προσεγγίσεων και η διεύρυνση χρήσης εργαλείων, όπως τα registry και τα πρωτόκολλα, αν εφαρμοστούν ορθώς θα μπορέσουν να αποδώσουν εξοικονομήσεις που αθροιστικά θα δώσουν ανάσα στη φαρμακευτική δαπάνη, όπως παραδέχονται όλοι.

Ένα μέσο που θα μπορούσε να συμβάλλει προς την κατεύθυνση εξορθολογισμού των δαπανών και αποκλιμάκωσης του clawback και το οποίο συζητήθηκε και στις συναντήσεις Υπουργού Υγείας και εκπροσώπων των Φαρμακευτικών Εταιρειών είναι οι διαπραγματεύσεις για την αποζημίωση θεραπειών, εφόσον αξιοποιηθούν όλες οι δυνατότητες που προσφέρονται. Ο ΕΟΦ φέρεται να ξεκινάει και πάλι τις «παγωμένες» διαδικασίες, αλλά προβληματισμοί εκφράζονται από την αγορά κατά πόσο θα οδηγήσουν σε πραγματικές εξοικονομήσεις και συνεπώς σε περιορισμό της υπέρβασης της φαρμακευτικής δαπάνης.

Αλλά, η κυρίαρχη ανησυχία είναι πως αν βασικό κριτήριο είναι οι τιμές και αν ένα σημαντικό ποσοστό έκπτωσης ζητείται ως προϋπόθεση για έναρξη της διαπραγμάτευσης, τότε στην ουσία η διαδικασία κινδυνεύει να καταστεί μέσο «προείσπραξης» του clawback, ένας τρόπος να «κρυφτεί κάτω από το χαλί». Σε αυτό δε το σενάριο, τι θα γίνει αν η δαπάνη κατηγορίας φαρμάκων, που έχει καταλήξει σε συμφωνία, υπερβεί και πάλι τον κλειστό της προϋπολογισμό; Θα κληθούν οι εταιρείες να καταβάλλουν και clawback, μαζί με την έκπτωση που παραχώρησαν; Μια τέτοια εξέλιξη στην πράξη σημαίνει πως η είσοδος νέων θεραπειών στη χώρα θα δυσκολέψει περισσότερο. Η εναλλακτική λύση της εισαγωγής τους μέσω ΙΦΕΤ, πέραν της όποιας μικρότερης ή μεγαλύτερης καθυστέρησης, έχει και υψηλότερο κόστος. Η θεραπεία χορηγείται σε ένα ασθενή, με κόστος που θα κάλυπτε περισσότερους εφόσον είχε ενταχθεί στο σύστημα αποζημίωσης.

Οι παρεμβάσεις σε συγκεκριμένες κατηγορίες σκευασμάτων, όπου η συνταγογράφηση εμφανίζεται αυξημένη ή υπάρχουν ενδείξεις για υπερσυνταγογράφηση αναμένεται να είναι ένα από τα πεδία παρεμβάσεων. Άλλωστε, όπως έχει δηλώσει ο Υπουργός Υγείας, στη συνέντευξη του στον Over FM, «το πρόβλημα της φαρμακευτικής δαπάνης δεν είναι θέμα τιμών, αλλά είναι θέμα κατανάλωσης». Η αξιοποίηση των «κοφτών» της ΗΔΙΚΑ στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση, είναι ακόμη μια προσέγγιση που εξετάζεται.

Φόβοι εκφράζονται, πάντως, για μια πιθανή «μαθηματική» μείωση του clawback ή μετακύλιση του σε άλλα πεδία επιστροφών, όπως το rebate. Ο εξορθολογισμών των πολιτικών και των μέτρων, σε συνδυασμό με τον εξορθολογισμό της δαπάνης θα ήταν επωφελείς για επιχειρήσεις και πολιτεία.

Ζητούμενο φέρεται να αποτελεί και η ευρύτερη διείσδυση των γενοσήμων. Η ελληνική φαρμακοβιομηχανία εκτιμά ότι θα μπορούσε να καλύψει πάνω από το 70% των ασθενών με παλαιότερα προϊόντα, αλλά είμαστε μόλις στο 25%, αφήνοντας σε κενό ασθενείς, πολιτεία και εταιρείες. Σε αυτό το πλαίσιο θα πρέπει να εξεταστεί και το φαινόμενο της υποκατάστασης, δηλαδή της αντικατάστασης παλαιότερων και οικονομικότερων θεραπειών με ακριβότερες.

Μέρος της αγοράς εκτιμά ότι θα πρέπει να επανεξεταστεί και η νομοθεσία που ταύτισε την τιμή αποζημίωσης με τη λιανική τιμή στα γενόσημα, με αποτέλεσμα γενόσημα φάρμακα να είναι πιο ακριβά από τα οff patent αναφοράς.

Αναμφισβήτητα, απαραίτητη κρίνεται από όλους και η αξιοποίηση ψηφιακών λύσεων, η ψηφιακή αναβάθμιση των συστημάτων, ειδικά στο ΕΣΥ και τα δημόσια νοσοκομεία, με ευρεία χρήση του e-prescription, που θα επιτρέψει και ακριβέστερη καταγραφή των καταναλώσεων. Ο έλεγχος των παραγγελιών και της κατανάλωσης μοιάζει απαραίτητος, ενώ θα επιδιωχθεί να σταθεροποιηθούν οι διαγωνισμοί προμήθειας φαρμάκων.

Το Νοέμβριο οι τελικές αποφάσεις

Αυτό που έγινε εμφανές από την πρώτη στιγμή είναι πως ο νέος Υπουργός Υγείας γνωρίζει το πλαίσιο των θεμάτων που συζητούνται και τις επιπτώσεις των πολιτικών που εφαρμόζονται στο Φάρμακο. Επιπλέον, ουδείς αμφισβήτησε πως η φαρμακευτική πολιτική και η δαπάνη βρίσκεται σε (ακόμη) ένα κομβικό σημείο, κατά το οποίο αλλαγές πρέπει να εφαρμοστούν για να ανατραπεί η δύσβατη πορεία.

Ο κ. Πλεύρης δεν έχει διστάσει να μιλήσει για «θηριώδη clawback» που πρέπει να περιοριστούν. Ωστόσο, ξεκαθαρίζει πως αύξηση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης προς το παρόν δεν συζητείται, τουλάχιστον πριν εξαντληθούν όλες οι διαρθρωτικές αλλαγές.

Η προώθηση διαρθρωτικών αλλαγών και η αξιοποίηση εργαλείων, για τον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης και της βελτίωσης της λειτουργίας του συστήματος, ώστε να θωρακιστεί όσο γίνεται περισσότερο έναντι των πιέσεων, περιλαμβάνονται μεταξύ των πάγιων αιτημάτων και των Φαρμακευτικών Εταιρειών. Για την ουσιαστική μείωση του clawback χρειάζονται μέτρα και δομικές μεταρρυθμίσεις. Αλλά η αγορά διαβλέπει πως, ακόμη και αυτές οι λύσεις θα έχουν «ταβάνι» και μια ενίσχυση του προϋπολογισμού θα είναι αναπόφευκτη…

Άλλωστε για την εφαρμογή τους χρειάζεται έρευνα, πόροι και χρόνος και ο χρόνος είναι πολύτιμος. Δεν είναι μόνο η πίεση των προαπαιτούμενων του ταμείου ανάκαμψης. Η αδυναμία πληρωμής αλλά και η καθυστέρηση καταβολής του, σημαίνει πως τα ποσά αυτά πιστώνονται στο έλλειμμα του κράτους, προκαλώντας δημοσιονομικό έλλειμμα

«Η διάθεση για εξεύρεση λύσεων από την πλευρά της νέας ηγεσίας υπάρχει», μας ανέφερε στέλεχος της αγοράς, προσθέτοντας όμως πως δεσμεύσεις συγκεκριμένες δεν υπάρχουν προς το παρόν, ούτε σε ό,τι αφορά τις ταχύτητες υλοποίησης.

Είναι η κακή εμπειρία του παρελθόντος με τις δεσμεύσεις που έμειναν στα λόγια, τις ημιτελείς ή δυσλειτουργικές επιλογές, που έχουν περιπλέξει περισσότερο το πρόβλημα, που καθιστούν δύσπιστους τους εκπροσώπους του κλάδου για την επόμενη ημέρα. Παρόλα αυτά, συνυπολογίζουν την πίεση που ασκείται για την υλοποίηση των προαπαιτούμενων στο πλαίσιο του RRF και στα όσα άκουσαν από τον Θ. Πλεύρη στις πρώτες συναντήσεις.

Η Κυβέρνηση επιδιώκει να έχει έτοιμο ένα σχέδιο αλλαγών στη φαρμακευτική πολιτική το Νοέμβριο. Ο Υπουργός Υγείας φέρεται να θέλει να έχει λάβει τις τελικές αποφάσεις, ειδικά γύρω από το νομοθετικό πλαίσιο που θα θέλει να υλοποιήσει, τον επόμενο και να τις έχει ήδη κοινοποιήσει στις ενώσεις που εκπροσωπούν τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις, ακόμη και μέσα στον Οκτώβριο. Άλλωστε, έχει καταστήσει σαφές προς όλες τις κατευθύνσεις πως δεν επιδιώκει να αιφνιδιάσει τους παράγοντες της αγοράς, αντιθέτως στοχεύει να αποκαταστήσει το κομμάτι της προβλεψιμότητας.