Το πόρισμα εντοπίζει οκτώ σημεία όπου σημειώθηκαν λάθη. Ανάμεσά τους: ο ανθρώπινος παράγοντας, η υπερκόπωση και ο υψηλός φόρτος εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού. Επιπλέον, σημειώνεται βλάβη σε κρίσιμο εξοπλισμό ταυτοποίησης, που θα μπορούσε να αποτρέψει το σφάλμα.

Συγκεκριμένα, το πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση αφορά οκτώ συγκεκριμένες αιτίες:

• Ανθρώπινος παράγοντας
• Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
• Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
• Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
• Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
• Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
• Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
• Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας

Μετά το περιστατικό, το Υπουργείο Υγείας προχωρά σε αυστηροποίηση του πρωτοκόλλου μεταγγίσεων, προσθέτοντας περισσότερες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή παρόμοιων λαθών στο μέλλον.

{https://youtu.be/KWvu0_UoC54}

«Σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου»

Ο υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, σχολίασε ότι υπήρξε «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και ανακοίνωσε τη δημιουργία νέου, πιο αυστηρού και ασφαλέστερου πλαισίου για τις διαδικασίες μετάγγισης. «Αν είχε τηρηθεί το πρωτόκολλο -αν, για παράδειγμα, ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε- θα υπήρχε το λεγόμενο ‘δεύτερο μάτι’. Δυστυχώς, αυτό δεν συνέβη», δήλωσε χαρακτηριστικά ο υπουργός.