Η Pfizer Hellas με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα για την αμυλοείδωση (26/10) διοργάνωσε συνέδριο στο οποίο καταξιωμένοι επιστήμονες ανέδειξαν την «άγνωστη» στο ευρύ κοινό ασθένεια με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, με στόχο να ενημερώσουν και να ευαισθητοποιήσουν τον κόσμο. Συντονιστής της συζήτησης ήταν ο Απόστολος Πήττας, Υπεύθυνος για τις σπάνιες ασθένειας της Pfizer σε Ελλάδα Κύπρο και Μάλτα.

Τι είναι η αμυλοείδωση, ποια η πιο «συχνή» μορφή της και τι την καθιστά «ύπουλη»

Η αμυλοείδωση (μη κανονική πρωτεΐνη που παράγεται συνήθως από τα κύτταρα στον μυελό των οστών και μπορεί να αποτεθεί σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο) αποτελεί ομάδα νόσων, στις οποίες ινίδια αμυλοειδούς εναποτίθενται στους εξωκυττάριους χώρους διαφορετικών οργάνων και τελικά οδηγούν σε προοδευτική δυσλειτουργία των οργάνων. Η αμειλοείωση έχει αρκετούς τύπους ωστόσο στο επίκεντρο της συζήτησης του συνεδρίου τέθηκε η αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη, η οποία είναι μια από τις δύο πιο συχνές μορφές αμειλοείδωσης.

Μέχρι σήμερα οι ειδικοί θεωρούσαν ότι πρόκειται για μια σπάνια νόσος αλλα αυτό φαίνεται ότι δεν ισχύει σήμερα. Οι ασθενείς που πάσχουν από αμυλοείδωση είναι πολλοί περισσότεροι από εκείνους που τελικά διαγιγνώσκονται με την ασθένεια. Η ασθένεια μπορεί να «χτυπήσει» αρκετά όργανα ωστόσο η φαίνεται να «χτυπά» περισσότερο την καρδιά. Προσβάλλει επίσης τους νεφρούς, το συκώτι, το περιφερικό νευρικό σύστημα, το αυτόνομο νευρικό σύστημα, το στομάχι, το έντερο, το δέρμα, τα αγγεία. «Δεν υπάρχουν κεντρικά σημεία και συμπτώματα της αμυλοείδωσης. Δεν υπάρχει κάποιο χαρακτηριστικό εύρημα το οποίο θα το δει κάποιος γιατρός και θα πει ότι πρόκειται για αμυλοείδωση» είπε πάντως ο καθηγητής Ευστάθιος Καστρίτης εξηγώντας ότι υπάρχουν 35 διαφορετικοί τύποι, ο καθένας από τους οποίους έχουν διαφορετική πρόγνωση και αντιμετώπιση.

«Στην Ελλάδα, τις ΗΠΑ και την Δυτική Ευρώπη το 97% των περιπτώσεων πιο συχνή είναι η αμυλοείδωση που προέρχεται από τις μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες, μια υποκείμενη κακοήθεια των πλασματοκυττάρων κάτι σαν το μυέλωμα και η άλλη μορφή είναι η αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη, η οποία πρόκειται για πρωτεΐνη η οποία παράγεται στο συκώτι όλων των ατόμων και μεταφέρει τη θυροξίνη και την βιταμίνη Α. Σε ορισμένους ανθρώπους υπάρχουν κάποιες μεταλλάξεις που κληρονομούνται με αποτέλεσμα να παράγεται η πρωτεΐνη που έχει την τάση να σχηματίζει αμυλοειδές. Αυτή είναι η κληρονομούμενη μορφή της αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη, η οποία δεν είναι τόσο συχνή, ειδικά στην Ελλάδα. Μπορεί να εκδηλωθεί με μια μορφή βαριάς νευροπάθειας σε νεαρή ηλικία είτε μπορεί να παρουσιαστούν προβλήματα στην καρδιά ή και μεικτό φαινότυπο, να υπάρχουν δηλαδή συμπτώματα και στην καρδιά και από τα περιφερικά νεύρα» εξήγησε ο ίδιος ο κ. Καστρίτης.

Πώς μπορεί να κάνει διάγνωση σε μια ασθένεια χωρίς «βασικά» συμπτώματα

Η σχετιζόμενη με την τρανσθυρετίνη αμυλοειδική μυοκαρδιοπάθεια (ATTR-CM) πάντως είναι μια σπάνια πάθηση που είναι απειλητική για τη ζωή, πολύ δύσκολη στη διάγνωση όπως τόνισαν οι ειδικοί απαντάται κυρίως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας. Aπαντάται μετά τα 70 και κυρίως στους άνδρες, στους οποίους οι μη φυσιολογικά αναδιπλωμένες πρωτεΐνες τρανσθυρετίνης εναποτίθενται στην καρδιά. Η αναγνώριση των διαγνωστικών ενδείξεων για την ταυτοποίηση της νόσου είναι καίριας σημασίας.

Επειδή ακριβώς η διάγνωση είναι αρκετά δύσκολη, η υποψία ενός γιατρού είναι σημαντική ούτως ώστε να ακολουθήσουν οι εξετάσεις που πρέπει να γίνουν σε εξειδικευμένα κέντρα για να αποκλειστεί το ενδεχόμενό της. «Δεν είναι εύκολη η διάγνωση και απαιτει σημαντική εμπειρία, εξειδικευμένες εξετάσεις και προσεκτική ερμηνεία» τόνισε ο κ. Καστρίτης εξηγώντας ότι αν ενημερωθεί το κοινό και πάψει να θεωρείται πολύ σπάνιο νόσημα τότε θα μπορέσουμε να κάνουμε ένα μεγάλο βήμα μπροστά και ότι θα βοηθηθούν αρκετοί ασθενείς. Στην Ελλάδα πάντως έχουμε μεγάλη εμπειρία και υπάρχει και πρόσβαση σε σημαντικές θεραπείες υπογράμμισε ο ίδιος.

«Το σημαντικότερο στάδιο στην αντιμετώπιση ενός νοσήματος είναι η διάγνωση» τόνισε ο Αλέξανδρος Στεφανίδης από την πλευρά του, υπογραμμίζοντας ότι επειδή ακριβώς το νόσημα αυτό έχει ένα μεγάλο φάσμα εκδηλώσεων τις περισσότερες φορές η διάγνωσή της γινόταν χάρη στην διορατικότητα ενός γιατρού που μπορούσε να συνδέσει μερικά συμπτώματα τα οποία επιπολάζουν συχνά στον πληθυσμό όπως το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, ή οσφυαλγία και δύσπνοια στο περπάτημα.

Ο ίδιος υπογράμμισε ότι ο ασθενής και το ιστορικό του είναι αυτό που θα οδηγήσει στην διάγνωση και ότι δεν παίζουν ρόλο μόνο οι εξετάσεις αλλά τα παράπονα και ο πόνος του. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να μην είναι πολλοί, ωστόσο η έγκαιρη διάγνωση αυξάνει την επιβίωση των ασθενών και το προσδόκιμο ζωής.

Παρόλα αυτά, ο κ. Παρίσσης έκανε ένα σχόλιο αρκετά κατατοπιστικό σχετικά με τον δρόμο που ακολουθεί ο γιατρός για να φτάσει στην διάγνωση τονίζοντας ότι οι ασθενείς οι οποίοι παίρνουν αγωγή για καρδιακή ανεπάρκεια και δεν δείχνουν να καλυτερεύουν συνήθως είναι πολύ πιθανό να πάσχουν από αμυλοείδωση.

Ποιος γιατρός είναι ο πιο κατάλληλος

Συγκεκριμένος γιατρός δεν υπάρχει για την διάγνωση της αμυλοείδωσης. Διάγνωση μπορεί να κάνει και ο καρδιολόγος αλλά και ένας αιματολόγος, νευρολόγος ή ακόμα και ένας γαστρεντερολόγος ή και παθολόγος - ογκολόγος, εξήγησε ο κ. Καστρίτης. Για να βγει η διάγνωση κατά μέσο όρο ο ασθενής μπορεί να έχει περάσει και από 4 με 5 ειδικότητες και αν αυτή καθυστερήση ο μέσος όρος ζωής του μπορεί να κυμανθεί από 6 έως 12 μήνες. Όπως χαρακτηριστικά είπε ο κ. Καστρίτης «πολλοί έχουν περάσει και από ψυχίατρο γιατί τα συμπτώματα είναι άτυπα και τους παραπέμπουν ακόμα και εκεί» και υπογράμμισε ότι « Οι γιατροί πρώτης επαφής τόσο στα επείγοντα περιστατικά, όσο και οι παθολόγοι πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι και να υπάρχει συνεργασία μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων». Σε κάθε περίπτωση αν υπάρχει η υποψία η διάγνωση μπορεί να γίνει και σε μια μέρα.

Προσδόκιμο ζωής

Το προσδόκιμο ζωής εξαρτάται πάντως από τον τύπο αμυλοείδωσης. Αυτό το οποίο παίζει ρόλο ωστόσο είναι πότε γίνεται η διάγνωση και πότε ξεκινάει η παρέμβαση. Αν εντοπιστεί η ασθένεια μπορεί κάποιος να ζήσει και δύο χρόνια όπως είπε ο κ. Καστρίτης και σε αυτό συμφώνησαν και οι τρεις ειδικοί.

Είναι άγνωστο πάντως το ποσοστό των ασθενών αυτών, στο μέλλον όμως θα γνωρίζουμε με μεγαλύτερη σαφήνεια καθώς θα ξεκινήσει καταγραφή της αμυλοείδωσης στο Αττικόν, η οποία θα ξεκινάει από το τμήμα επειγόντων περιστατικών και στόχος είναι να παραπέμπονται οι ασθενείς σε πιο εξειδικευμένα κέντρα ώστε να κάνουν ειδικές εξετάσεις όπως σπινθηρογράφημα οστών. Και οι τρεις γιατροί συμφώνησαν ότι είναι αναγκαία η καταγραφή των ασθενών στον πληθυσμό με καρδιακή ανεπάρκεια. Στην Ισπανία περίπου το 10% των ασθενών με το λεγόμενο διατηρημένο το πλάσμα εξωθήσεως και η υπετροφία της καρδιάς, τα οποία παρατηρούνται στο 50% των ατόμων με καρδιακή ανεπάρκεια, συνήθως πάσχουν από αμυλοείδωση. Είναι περισσότεροι από όσοι γνωρίζουμε δηλαδή αλλά δεν είναι σωστά καταγεγραμμένοι ούτε στην Ευρώπη εξήγησε ο κ. Παρίσσης.

Από την διάγνωση στο μονοπάτι για τη θεραπεία

Τα πιο αποτελεσματικά θεραπευτικά σχήματα σήμερα πρόκειται για συνδυασμούς φαρμάκων, όπως απάντησε ο κ. Παρίσσης σε ερώτηση του news4health.gr. Όπως είπε: «Τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα πρόκειται για φάρμακα τα οποία αναστέλλουν την παραγωγή του αμυλοειδούς και κατά συνέπεια την εναπόθεση στα όργανα που παραφυλλάτουν στην αμυλοείδωση. Όπως εξήγησε ο συνδυασμός αυτός φαίνεται ότι αναστέλλει την εξέλιξη της προόδου του νοσήματος, μειώνοντας την περαιτέρω εναπόθεση. Τέλος, είπε ότι «παράλληλα σχεδιάζονται και νέα φάρμακα τα οποία δρουν σε επίπεδο γενετικό, που στοχεύουν και στο φαινότυπο αλλά ακόμα για την ώρα πρόκειται για μελέτες φάσης».

Απαντώντας σε ερώτηση τους news4health.gr για τις ασθένειες και τα «σημάδια» που μοιάζουν με την αμυλοείδωση ο κ. Παρίσσης απάντησε ότι «Υπάρχουν αρκετά συμπτώματα και ασθένειες οι οποίες μπορεί να μοιάζουν με αμυλοείδωση όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, αορτική στένωση, αρρυθμίες, μπορεί ακόμα και ο ασθενής που έχει βηματοδότη επειδή έχει διαταραχές κολπικής αγωγής, μπορεί να έχει προηγηθεί ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ «σημάδι» μπορεί να θεωρηθεί και το ιστορικό του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα. Επίσης, ένα σημάδι είναι η αίσθηση ότι δεν πάει καλά ο ασθενής που λαμβάνει αγωγή για καρδιακή ανεπάρκεια αλλά και οι υπερτασικοί ασθενείς που συνήθως βελτιώνονται με τα φάρμακα αυτά. Αυτοί οι ασθενείς στην αμυλοείδωση δεν έχουν καμία βελτίωση και το σύνδρομό τους θα προχωρήσει» είπε.

Τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα

Επίσης, ο κ. Κατρίτης συμπλήρωσε ότι για την αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνης, υπάρχει εγκεκριμένη θεραπεία το οποίο είναι το Tafamidis (Ταφαμίδη), το οποίο πρόκειται για σταθεροποιητή του μορίου της τρανσθυρετίνης. Ο ίδιος εξήγησε ότι η τρανσθυρετίνη είναι μια πρωτεΐνη ένα τετραμερές, το οποίο αποτελείται δηλαδή από 4 κομμάτια. Όταν αυτή αποσυντίθενται στα «κομματάκια» μπορεί να δημιουργήσει το αμυλοειδές. Το tafamidis σταθεροποιεί την κατάσταση και με αυτό τον τρόπο δεν δημιουργείται πλέον αμυλοειδές ή ελαττώνεται πάρα πολύ ο ρυθμός παραγωγής.

Επίσης, πέρα από το φάρμακο αυτό βρίσκεται σε κλινική ανάπτυξη ένα άλλο φάρμακο που δρα με παρόμοιο τρόπο το Agoramidis. Αυτό έχει αξιολογηθεί κλινικά από την ομάδα του κ. Καστρίτη και φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικό.

Ωστόσο, ο ίδιος πρόσθεσε ότι έρχονται και άλλες θεραπείες το οποίο είναι και αρκετά ελπιδοφόρο ότι έρχονται νέες θεραπείες, τα οποία πρόκειται για φάρμακα τα οποία σταματούν την παραγωγή της τρασθυρετίνης από το συκώτι. Αυτά δρουν στο επίπεδο του messenger RNA, το οποίο και μάθαμε όλοι λόγω των εμβολίων. Στην ουσία αναστέλλουν την παραγωγή της πρωτεϊνης αυτής από το ριβόσωμα.

Υπάρχουν μάλιστα δύο τέτοια εγκεκριμένα φάρμακα στην Ελλάδα για ασθενείς που έχουν κληρονομική μορφή αμυλοείδωσης. Αυτά τα φάρμακα εξετάζονται και για τους ασθενείς που έχουν τη μη μεταλλαγμένη μορφή τρανσθυρετίνης. «Στο τμήμα μας υπάρχει ενεργή μελέτη στην οποία οι ασθενείς μπορούν να πάρουν τα φάρμακα αυτά είπε» ο Καστρίτης.

Το θεραπευτικό σχήμα του μέλλοντος

«Ο συνδυασμός φαρμάκου του μέλλοντος θα σταματά την παραγωγή της τρανσθυρετίνης αλλά και την σταθεροποιεί» είπε και πρόσθεσε ότι σε κλινική ανάπτυξη βρίσκεται και θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα τα οποία προσκολλώνται πάνω στο αμυλοειδές και διευκολύνουν τα μακροφάγα που δρουν σαν σκουπιδοφάγοι να πάνε να φάνε το αμυλοειδές, το οποίο είναι και δύσπεπτο για τα κύτταρα. «Πριν δύο χρόνια δεν είχαμε τίποτα και τώρα μιλάμε για 2, 3 και 4 φάρμακα» είπε μεταξύ άλλων.

«Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι υπάρχει και η αμυλοείδωση ΑL στην οποία ακολουθείται άλλος δρόμος και η θεραπεία μοιάζει με το πολλαπλούν μυέλωμα». Σε κάθε περίπτωση η Ελλάδα θεωρείται πρωτοπόρος σε αυτά τα νοσήματα όπως είπε ο κ. Καστρίτης.

*Παρίσσης: Καθηγητής του ΕΚΠΑ και Διευθυντής της Πανεπιστημιακής Κλινικής Επειγόντων περιστατικών του Π.Γ.Ν Αττικον και Αντιπρόεδρος της Εταιρείας Μελέτης και Έρευνας της Καρδιακής Ανεπάρκειας

*Καστρίτης: Καθηγητής Θεραπευτικής Παθολογίας/ Ογκολογίας Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ του ΠΓΝΑ Αλεξάνδρα

*Στεφανίδης: Διευθυντής Α’ Καρδιολογικού Τμήματος Γ. Ν Νίκαιας - Πειραιά Άγιος Παντελεήμων. Μέλος ΔΣ Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.