Στην καρδιά των μεταρρυθμίσεων θα είναι το μοντέλο του Θεράποντα Ιατρού, τη μετεξέλιξη του θεσμού του Οικογενειακού Ιατρού, στον οποίο εντάσσονταν παθολόγοι, γενικοί ιατροί και παιδίατροι.
Το υπάρχον πλαίσιο του οικογενειακού γιατρού δεν απέδωσε τα αναμενόμενα, παρότι εγγράφηκαν περίπου 1,4 εκατομμύρια πολίτες, κυρίως γιατί δεν ανταποκρίθηκε επαρκής αριθμός ιατρών. Είναι χαρακτηριστικό ότι 1 δισ. ευρώ, από συνολικά 1,5 δισ. ευρώ για τους παρόχους, αφορά σε εξετάσεις ΠΦΥ.
Πρόκειται για αλλαγές που στοχεύουν στην εφαρμογή του μοντέλου του gate-keeping, δηλαδή του συστήματος που έχει ως σημείο αναφοράς έναν θεράποντα ιατρό, ο οποίος θα κατευθύνει τον ασθενή στον ειδικό γιατρό ή τα νοσοκομεία.
Με το νέο μοντέλο θα πρέπει όλοι οι πολίτες να επιλέξουν έναν θεράποντα ιατρό, που θα αφορά παθολόγους, γενικούς ιατρούς και παιδιάτρους, ενώ εξετάζεται και η δυνατότητα να επιλέγει γιατρό συγκεκριμένης ειδικότητας, εφόσον ανήκει σε αντίστοιχη ομάδα ασθενών.
Οι πολίτες θα έχουν δυνατότητα επιλογής γιατρού και αλλαγής του. Κατ΄επέκταση, θα χρειάζεται παραπεμπτικό του θεράποντα ιατρού, προκειμένου να καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ η ιατρική πράξη. Χωρίς παραπεμπτικό ο ασθενής θα καλύπτει το σύνολο του κόστους.
Η βασική αλλαγή, βέβαια, θα αφορά στον τρόπο αποζημίωσης των πράξεων.Τώρα ο γιατρός λαμβάνει 2.000 ευρώ, για 200 επισκέψεις ανά μήνα, μέσω της σύμβασης με τον ΕΟΠΥΥ.
Με το νέο μοντέλο, όπως είχε γράψει το News4Health.gr, ο γιατρός θα πληρώνεται για κάθε άτομο που θα εγγράφεται ετησίως, με τη μορφή capitation (ελεύθερα μπορεί να μεταφραστεί σε "κατά κεφαλήν"). Πρόκειται για μια μέθοδο πληρωμής των ιατρικών πράξεων, που προβλέπει συγκεκριμένη αμοιβή των παρόχων υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης, όπως οι γιατροί, ανά άτομο ή ομάδα ανθρώπων που τους έχουν ανατεθεί, για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, ανεξάρτητα από το αν το άτομο χρειαστεί τις υπηρεσίες ή όχι.
Ο θεράποντας ιατρός θα έχει και μια σειρά υποχρεώσεων, όπως τη συμπλήρωση του ηλεκτρονικού φακέλου, συγκεκριμένο αριθμό επισκέψεων. Θα είναι ιατρικά υπεύθυνος για τον πολίτη, τις προληπτικές εξετάσεις, παραπέμποντας σε ειδικούς ιατρούς και νοσοκομεία, με εξαίρεση έκτακτα περιστατικά και εισαγωγών.
Μετά την ψήφιση των νομοθετικών αλλαγών, θα δοθεί χρόνος προσαρμογής στους αρμόδιους γιατρούς, προκειμένου να προχωρήσουν τις εγγραφές. Αν και δεν έχει ολοκληρωθεί η επεξεργασία των επιμέρους δεδομένων, βάσει μοντέλων, εκτιμάται ότι ανά γιατρό θα εγγραφούν χίλια ή 2 χιλιάδες άτομα.
Στο πλαίσιο των αλλαγών στην ΠΦΥ θα ενοποιηθούν λειτουργικά οι δημόσιες δομές, Κέντρα Υγείας και ΤΟΜΥ, αφού μέσω Ταμείου Ανάκαμψης διασφαλίζονται 254 εκατ. ευρώ, για τα 156 Κέντρα Υγείας και ΤΟΜΥ και 312 άλλα κέντρα, που θα αναβαθμιστούν.
Παράλληλα, στο σύστημα του θεράποντα ιατρού θα μπορούν να εντάσσονται και πολυϊατρεία, αν και το ακριβές πλαίσιο είναι υπό επεξεργασία, ενώ και δοθεί η δυνατότητα και σε γιατρούς δομών της ΠΦΥ να αναλαμβάνουν ρόλο Θεράποντα Ιατρού, παρέχοντας τους κίνητρα όπως επιπλέον αμοιβή.
Τα βασικά σημεία, όπως παρουσιάστηκαν από τον Υπουργό Υγείας, Θ. Πλεύρη στο Υπουργικό Συμβούλιο:
• Καταργείται το μοντέλο των κλειστών επισκέψεων σε ιατρούς του ΕΟΠΥΥ
• Κάθε πολίτης έχει θεράποντα ιατρό που δεν πληρώνεται κατά επίσκεψη αλλά κατά άτομο το έτος με τη μορφή capitation.
• Ο θεράπων ιατρός κατευθύνει τον πολίτη σε κάθε ιατρική πράξη και τον παραπέμπει σε ΕΣΥ εάν χρειαστεί.
• Οι υπάρχουσες δομές (κέντρα υγείας και ΤΟΜΥ) ενοποιούνται διοικητικά και με κονδύλια από το ταμείο ανάκαμψης (άνω των 200 εκ) αναβαθμίζονται και κτηριακά και υλικοτεχνικά ενώ εκπονείται νέος χάρτης υγείας ΠΦΥ να εξυπηρετεί όλους τους πολίτες.
• Οι αναβαθμίσεις αυτές θα γίνουν και με ΣΔΙΤ
• Όπου οι δημόσιες δομές έχουν κενά θα συνεργάζονται με τις ιδιωτικές δομές.
• Εντάσσεται η τηλεσυμβουλευτική στις υπηρεσίες της ΠΦΥ
• Συνολική αναβάθμιση της παρεχόμενης ΠΦΥ με συμμετοχή αναβαθμισμένων δημοσίων δομών, ιδιωτικών δομών και του συνόλου των ιατρών.
Αλλαγές και στον ΕΟΠΥΥ
Αλληλένδετη με τις αλλαγές στην ΠΦΥ είναι και η μεταρρύθμιση που αφορά στον ΕΟΠΥΥ, για αυτό και αν και οι νομοθετικές αλλαγές αρχικά είχε σχεδιαστεί να έρθουν σε δυο διαφορετικά σχέδια νόμου, δεν αποκλείεται να κατατεθούν σε ένα νομοσχέδιο.
Κύρια παράμετρος των αλλαγών στη λειτουργία του ΕΟΠΥΥ θα είναι η εισαγωγή ποιοτικών κριτηρίων στις συμβάσεις του Οργανισμού με τους παρόχους, τη σημασία των οποίων έχει αναδείξει και ο Θ. Πλεύρης.
Τα εν λόγω κριτήρια θα περιγράφονται ανά κατηγορία, με Υπουργική Απόφαση. Μεταξύ αυτών θα είναι και αντικειμενικά κριτήρια, όπως για παράδειγμα αυτά που σχετίζονται με την ποιότητα των διαγνωστικών μηχανημάτων (παλαιότητα και τεχνικές προδιαγραφές), τα οποία θα θεσμοθετηθούν μέσω ενός «ποιοτικού rebate».
Συνεπώς, για κάποια μηχανήματα δεν θα γίνονται συμβάσεις, για παράδειγμα. Το εν λόγω ποιοτικό rebate θα αφορά σε κλινικές, διαγνωστικά κέντρα και κέντρα αποκατάστασης, με τους ποιοτικούς δείκτες να αποτελούν το μίνιμουμ των προδιαγραφών για τις συμβάσεις.
Αντίστοιχα, για τις κλινικές τα ποιοτικά κριτήρια θα σχετίζονται με την ύπαρξη ή όχι κλινών ΜΕΘ, των ειδικοτήτων ιατρών και το προσωπικό, αλλά και τα ποσοστά επιπλοκών που δηλώνουν.
Επιπροσθέτως, θα εφαρμοστεί έλεγχος real-time, με τη συμμετοχή και ιδιωτικών ελεγκτικών εταιρειών, που θα επιτρέψουν την πραγματική αποτύπωση των αναγκών και θα οδηγήσουν στον εξορθολογισμό των προϋπολογισμών. Το Υπουργείο μάλιστα εκτιμά ότι θα οδηγήσει και σε εξοικονομήσεις, ενώ στόχος είναι σταδιακά ο έλεγχος σε πραγματικό χρόνο να εφαρμοστεί και στο δημόσιο.
Τα βασικά σημεία των διατάξεων που αφορούν στον ΕΟΠΥΥ είναι:
· Λειτουργία του ΕΟΠΥΥ ως ολοκληρωμένου ασφαλιστικού φορέα
· Εισαγωγή ποιοτικών κριτηρίων σε όλους τους ιδιώτες παρόχους. Οι συνάψεις συμβάσεων και τα ποσά αποζημιώσεων θα καθορίζονται βάσει αυτών των κριτηρίων.
· Real time ελεγχος στις υπηρεσίες.
· Επιτάχυνση των διαπραγματεύσεων για την εισαγωγή νέων φαρμάκων και ενίσχυση των κεντρικών διαγωνισμών.
· Εντατικοποίηση ελέγχων όσον αφορά τη συνταγογράφηση και την εφαρμογή θεραπευτικών πρωτοκόλλων.
· Αναθεώρηση κανόνων θετικής λίστας και κλειστών προϋπολογισμών της κατηγορίας φαρμάκων.
