Στις πρόσφατες οδηγίες (guidelines) της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας προτείνεται με ισχυρή ένδειξη και ως πρώτη θεραπευτική επιλογή, χωρίς δηλαδή να προηγηθεί συντηρητική αγωγή. Το ίδιο προτείνει και η πρόσφατη Συμφωνία τεσσάρων διεθνών εταιρειών ηλεκτροφυσιολογίας, μεταξύ των οποίων και η Ευρωπαϊκή. Είναι όμως οι όποιες επιτυχίες της μεθόδου επαρκής λόγος για τόση βιασύνη στην εφαρμογή μιας αιματηρής μεθόδου με το ρίσκο των πιθανών επιπλοκών, το υψηλό κόστος και το αβέβαιο αποτέλεσμα; Πριν μάλιστα δοκιμασθούν αλλαγές στον τρόπο ζωής και αντιμετωπισθούν τα αίτια και οι πυροδοτικοί μηχανισμοί της κολπικής μαρμαρυγής, που όπως τα ίδια guidelines τονίζουν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά μέτρα; διερωτάται ο καρδιολόγος Χρήστος Ντέλλος.
Οι συνέπειες της Κολπικής Μαρμαρυγής
Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί την πιο συχνή αρρυθμία, κυρίως σε άτομα προχωρημένης ηλικίας. Η συχνότητα της συνεχώς αυξάνει λόγω της γήρανσης του πληθυσμού και της αύξησης της επίπτωσης κυρίως της υπέρτασης και της παχυσαρκίας. Υπολογίζεται πως σχεδόν στο 30-40% του πληθυσμού θα εμφανισθεί κολπική μαρμαρυγή στη διάρκεια της ζωής του, συνήθως μικρής διάρκειας (παροξυσμική). Πολύ σύντομα επεισόδια, λεπτών έως μια ώρα, ίσως συμβαίνουν σχεδόν σε όλα τα άτομα προχωρημένης ηλικίας και η παθολογική τους σημασία και η ανάγκη αντιπηκτικής αγωγής αμφισβητείται. Σε αρκετές περιπτώσεις όμως επεισοδίων μεγαλύτερης διάρκειας υπάρχει ο κίνδυνος της μετάπτωσης σε εμμένουσα (διαρκείας πάνω από 7 ημέρες) ή και μόνιμη κολπική μαρμαρυγή. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι εκείνος του σχηματισμού θρόμβων στον αριστερό κόλπο της καρδιάς και πρόκλησης κυρίως εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η χρονιότητα της αρρυθμίας επίσης μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Η έγκαιρη και μεθοδική επομένως αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής είναι επιβεβλημένη.
Ablation: Πρώτη επιλογή στην Κολπική Μαρμαρυγή;
Γιατί όμως προτείνετε τώρα η σε πρώτη φάση αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής με κατάλυση (ablation), ενώ μέχρι πρόσφατα οι οδηγίες (guidelines) πρότειναν να δοκιμασθεί πρώτα η φαρμακευτική αγωγή σε συνδυασμό με εντατική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου που οδηγούν σε επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής; Τα νέα ευρωπαϊκά και αμερικανικά guidelines τονίζουν πολύ σωστά ότι πυλώνες της θεραπείας με εξαιρετικά αποτελέσματα είναι η αλλαγή του τρόπου ζωής, η αντιμετώπιση της υπέρτασης και της παχυσαρκίας και η αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων κολπικής μαρμαρυγής. Το νέο στοιχείο που επικαλούνται ως δικαιολογία για αυτήν την εντυπωσιακή αλλαγή είναι νέες μελέτες, που συνέκριναν την κατάλυση (ablation) ως πρώτη θεραπευτική αγωγή σε παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή με την συνήθη φαρμακευτική αντιαρρυθμική αγωγή και την βρήκαν περισσότερο αποτελεσματική. Στο σκεπτικό επίσης αυτής της αλλαγής στις οδηγίες είναι και το ότι το ποσοστό επιτυχίας του ablation ήταν καλύτερο όταν η επέμβαση γινόταν νωρίς μετά την εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου κολπικής μαρμαρυγής και όχι πολύ αργότερα από την έναρξη των παροξυσμών.
Δικαιολογούν τα αποτελέσματα αυτών των μελετών την εντυπωσιακή αλλαγή των συστάσεων για ablation στην κολπική μαρμαρυγή; Η γνώμη μου είναι πως όχι! Μπορεί τα αποτελέσματα του ablation να ήταν καλύτερα από εκείνα της φαρμακευτικής αγωγής, αλλά οι υποτροπές κολπικής μαρμαρυγής και στην ομάδα της φαρμακευτικής αγωγής δεν ήταν συχνές. Όμως, όσοι καρδιολόγοι ασχολούμαστε πολλά χρόνια με την κολπική μαρμαρυγή γνωρίζουμε πως αυτό που καθορίζει την τύχη της κολπικής μαρμαρυγής δεν είναι τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, αλλά η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου και των πυροδοτικών μηχανισμών της αρρυθμίας! Τα φάρμακα που έχουν τεράστια σημασία στην κολπική μαρμαρυγή είναι τα αντιπηκτικά και δυστυχώς μετά από ablation ο ασθενής δεν απαλλάσσετε από τα αντιπηκτικά και τον κίνδυνο των αιμορραγιών. Πρέπει να τα παίρνει κατά την διάρκεια της επέμβασης κατάλυσης και να τα συνεχίζει για πάντα, μιας και το μακροχρόνιο αποτέλεσμα της κατάλυσης δεν είναι καθόλου εγγυημένο, ακόμα και μετά από μια ή και περισσότερες επαναλήψεις της επέμβασης! Μια συγκριτική μελέτη που θα είχε αξία θα ήταν με ασθενείς που θα είχαν εντατικά ρυθμίσει τους παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης κολπικής μαρμαρυγής. Τέτοια όμως μελέτη δεν έχει γίνει!
Παράγοντες κινδύνου και εκλυτικοί παράγοντες κολπικής μαρμαρυγής
Σωστά τονίζουν τα τελευταία guidelines πως βασικός πυλώνας της αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής αποτελεί η εντατική προσπάθεια αλλαγής του τρόπου ζωής και ρύθμισης των παραγόντων κινδύνου. Έχει φανεί σε μελέτες, αλλά και από την κλινική εμπειρία, πως η αποτελεσματική αντιμετώπιση της υπέρτασης (ο σημαντικότερος παράγοντας), της παχυσαρκίας, της καρδιακής ανεπάρκειας, , της κατάχρησης οινοπνεύματος, του σακχαρώδη διαβήτη, του υπερθυρεοειδισμού, της υπερβολικής άσκησης, της υπνικής άπνοιας, μαζί με άλλα μέτρα όπως η διακοπή του καπνίσματος, η με μέτρο σωματική άσκηση και η αποφυγή μεγάλων γευμάτων, μπορεί να έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα στην πρόληψη επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής. Η έντονη διέγερση του παρασυμπαθητικού όπως και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μπορούν να προκαλέσουν κολπική μαρμαρυγή! Το οξύ και χρόνιο stress πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη! Είναι κάτι που δυστυχώς παραλείπουν να τονίσουν τα guidelines. Οι εκρήξεις θυμού και γενικά οι έντονες συγκρούσεις συνήθως στον οικογενειακό, ευρύτερα κοινωνικό και επαγγελματικό χώρο πρέπει να αποφεύγονται.
Το έντονο χρόνιο stress μπορεί να πυροδοτήσει άμεσα ή έμμεσα μέσω των άλλων παραγόντων κινδύνου επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής. Η υπέρταση έχει πολύ συχνά αιτία το χρόνιο stress, αλλά και ένα οξύ επεισόδιο stress θα οδηγήσει σε υπερτασική κρίση και πιθανό σε κολπική μαρμαρυγή. Ενώ όμως το stress αποτελεί πολύ σημαντικό παράγοντα στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής συνήθως αγνοείται και δεν αντιμετωπίζεται. Η επιτυχής κατάλυση επίσης εξαρτάται και από την αντιμετώπιση του stress του ασθενή πριν και μετά την κατάλυση. Πρέπει να τονισθεί στον ασθενή η ανάγκη να αναθεωρήσει τη στάση του στην αντιμετώπιση των στρεσογόνων καταστάσεων της ζωής του, που συμβάλλουν στην δημιουργία και των άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως της υπέρτασης και της παχυσαρκίας. Επομένως, πριν αλλά και μετά από μια επεμβατική τεχνική όπως είναι η κατάλυση, θα πρέπει να εστιάσουμε την θεραπευτική μας προσπάθεια στα αίτια και τους πυροδοτικούς μηχανισμούς της κολπικής μαρμαρυγής!
Είναι πολύ χρήσιμο ο ασθενής να κρατά ημερολόγιο και σημειώσεις με περιγραφή των συνθηκών έκλυσης των επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής, έτσι ώστε να μπορεί να τις συζητήσει με τον γιατρό του και να μπορεί να τις αποφεύγει. Κάθε άρρωστος είναι μοναδικός και πρέπει να γίνεται εξατομίκευση των συστάσεων και της αγωγής!
Πόσο να περιμένουμε για την κατάλυση στην κολπική μαρμαρυγή;
Είναι αλήθεια πως η κολπική μαρμαρυγή «γεννάει» κολπική μαρμαρυγή. Δηλαδή τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής μπορεί με τα χρόνια να γίνονται συχνότερα, μεγαλύτερης διάρκειας και πιο επικίνδυνα, κυρίως όταν δεν αντιμετωπίζονται οι παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν. Είναι όμως επίσης αλήθεια πως και ο φυσιολογικός (φλεβοκομβικός) ρυθμός «γεννάει» φυσιολογικό ρυθμό! Δηλαδή, όσο αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά οι παράγοντες που δημιουργούν κολπική μαρμαρυγή, τόσο μακραίνουν τα διαστήματα επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής και σε πολλές περιπτώσεις εξαφανίζονται τελείως!
Όμως, η αντιμετώπιση της υπέρτασης, της παχυσαρκίας, του stress και της αλλαγής του τρόπου ζωής απαιτούν χρόνο για να αποδώσουν και δεν υπάρχει λόγος ο ασθενής να οδηγηθεί βιαστικά για κατάλυση! Τα αμερικανικά guidelines συστήνουν ως πρώτης επιλογή την κατάλυση σε ασθενείς «μικρότερης ηλικίας και χωρίς καρδιακές δομικές αλλοιώσεις». Μα αυτές οι περιπτώσεις έχουν τον μικρότερο κίνδυνο από την κολπική μαρμαρυγή και έχουν όλο τον χρόνο να αντιμετωπισθούν με αλλαγές στον τρόπο ζωής! Όσο για αυτό που αναφέρουν οι οδηγίες ως “shared decision–making”, δηλαδή κοινή απόφαση γιατρού και ασθενή μετά από συζήτηση και ενημέρωση για την πραγματοποίηση της επέμβασης, στην πραγματικότητα λίγες φορές γίνεται αντικειμενικά. Ο ασθενής, όπως και στις άλλες επεμβατικές πράξεις ενημερώνεται συνήθως μεροληπτικά υπέρ της κατάλυσης.
Επιπλοκές και κόστος της κατάλυσης
Η κατάλυση, όπως και κάθε αιματηρή επεμβατική μέθοδος μπορεί να έχει σοβαρές επιπλοκές, σε συχνότητα ανάλογη της εμπειρίας του συγκεκριμένου εργαστηρίου και του συγκεκριμένου επεμβατικού καρδιολόγου. Η κατάλυση νεκρώνει καρδιακά κύτταρα σε ευρεία περιοχή της εσωτερικής επιφάνειας του αριστερού κόλπου της καρδιάς. Οι σοβαρές επιπλοκές σε καλά εξειδικευμένα εργαστήρια πρέπει να είναι με κάθε επιφύλαξη γύρω στο 2%. Αυτές είναι, βλάβες και αιμορραγία των αγγείων από τα οποία εισέρχονται οι καθετήρες στην καρδιά, σχηματισμός θρόμβων και εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακές αρρυθμίες όπως κολπικός πτερυγισμός, τρώση περικαρδίου και επιπωματισμός της καρδιάς, βλάβη στο ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς, έμφραγμα, στένωση των πνευμονικών φλεβών, και βλάβη των νεφρών από τα σκιαγραφικά υλικά. Τέλος, πολύ σπάνια, τραυματισμός του φρενικού νεύρου και άνοδος του διαφράγματος, τρώση του οισοφάγου και θάνατος.
Το κόστος είναι ιδιαίτερα υψηλό και η επιβάρυνση του ασθενούς και του ασφαλιστικού συστήματος μεγάλη, όταν μάλιστα πρόκειται για μια τόσο συχνή κατάσταση. Πολλοί ασθενείς υποβάλλονται σε περισσότερες από μια επεμβάσεις κατάλυσης με αυξημένο κόστος και κίνδυνο επιπλοκών. Η κατάχρηση της κατάλυσης είναι ήδη ιδιαίτερα εκτεταμένη διεθνώς και στην χώρα μας, μιας και τα οικονομικά κίνητρα για την ιατρική βιομηχανία, τα ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα και τους γιατρούς είναι πολύ ισχυρά. Δυστυχώς δεν έχουν όλα τα εργαστήρια την απαιτούμενη εμπειρία στην μέθοδο και την διάθεση να κάνουν την σωστή επιλογή ασθενών. Ένας κορυφαίος από αυτούς που πραγματοποιούν επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής, ο John Mandrola, κύριος σχολιαστής του Medscape, του εγκυρότερου οργανισμού μετάδοσης ιατρικών ειδήσεων, επανειλημμένα έχει καυτηριάσει τόσο την κερδοσκοπική χρήση της μεθόδου όσο και την ανεπάρκεια πολλών που ασχολούνται με την κατάλυση στην Αμερική. Επίσης είναι υπέρμαχος της εντατικής αντιμετώπισης των παραγόντων κινδύνου πριν επιχειρήσει κανείς ablation, δίνοντας την δυνατότητα αποφυγής της μεθόδου, αλλά και αν χρειασθεί κατάλυση να υπάρχουν οι προϋποθέσεις για μακροχρόνια καλύτερα αποτελέσματα. Η άποψη του δεν αλλάζει και μετά τις νέες μελέτες στις οποίες κυρίως στηρίζονται οι νέες οδηγίες.
Ο John Mandrola αναφέρει επίσης περιπτώσεις ασθενών, που οδηγήθηκαν καταχρηστικά σε ablation χωρίς να ρυθμιστεί η υπέρταση, το υπερβολικό σωματικό βάρος, η κατάχρηση οινοπνεύματος, το έντονο stress, η υπερβολική άσκηση, ο υπερθυρεοειδισμός κλπ. Δυστυχώς τέτοιες περιπτώσεις παρατηρούμε και στην χώρα μας!
Έκρηξη στη χρήση της μεθόδου
«Αν με τις παλιές οδηγίες τα προηγούμενα χρόνια είχαμε κατάχρηση της κατάλυσης (ablation) στην κολπική μαρμαρυγή στην χώρα μας, στις ΗΠΑ και αλλού, φοβάμαι πως με τις νέες συστάσεις θα δούμε μια έκρηξη της μεθόδου», εξηγεί ο κ. Ντέλλος και συνερχίζει ως εξής: «μιας και ο αριθμός των ατόμων με κολπική μαρμαρυγή είναι τεράστιος και συνεχώς αυξάνει! Θα λύσουμε όμως έτσι το πρόβλημα της κολπικής μαρμαρυγής; Δεν το πιστεύω! Η κατάλυση μπορεί να βοηθήσει κάποιους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μετά από επιλογή από έμπειρους καρδιολόγους και ηλεκτροφυσιολόγους και αφού προηγηθεί και συνεχιστεί μετά η αλλαγή του τρόπου ζωής και η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου, όπως άλλωστε τονίζουν οι νέες οδηγίες. Υπάρχει όμως η αντίφαση με την ισχυρή ένδειξη που δίνουν για χρήση της κατάλυσης ως πρώτη θεραπευτική επιλογή. Δεν επιτρέπεται δεοντολογικά και ηθικά τα guidelines να προσπαθούν να συνδυάσουν επιστημονικές αλήθειες με ισχυρά οικονομικά συμφέροντα. Είναι βέβαιο πως στην κλινική πράξη τα τελευταία θα επικρατήσουν!»
