Ο καρκίνος του ορθού αποτελεί μία από τις σημαντικότερες θεραπευτικές προκλήσεις, καθώς η βέλτιστη αντιμετώπισή του απαιτεί συνδυασμό συστηματικής θεραπείας, ακτινοθεραπείας και χειρουργικής εξαίρεσης.
Ιδιαίτερα στους ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο υψηλού κινδύνου, η πιθανότητα ανάπτυξης απομακρυσμένων μεταστάσεων παραμένει σημαντική, ακόμη και όταν επιτυγχάνεται αποτελεσματικός τοπικός έλεγχος.
Τα τελευταία χρόνια, η θεραπευτική στρατηγική μετατοπίζεται προς την ολική νεοεπικουρική θεραπεία (TotalNeoadjuvantTherapy – TNT), κατά την οποία η συστηματική χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία ολοκληρώνονται πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Δρ. Μαρία Καπαρέλου (Παθολόγος – Ογκολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, ΔιευθυντήςΘεραπευτικής Κλινικής, Νοσοκομείο «Αλεξάνδρα», τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ) αναφέρουνότινέα δεδομένα από πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης III, που δημοσιεύθηκε στο Journal of Clinical Oncology, ενισχύουν περαιτέρω αυτή την προσέγγιση, δείχνοντας ότι ένα εντατικοποιημένο σχήμα TNT με μακράς διάρκειας ακτινοθεραπεία και συνδυασμό καπεσιταβίνης–οξαλιπλατίνης μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την επιβίωση χωρίς νόσο σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού.
Αυξημένα ποσοστά τριετούς επιβίωσης χωρίς νόσο
Στην πολυκεντρική μελέτη συμμετείχαν 458 ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα ορθού σταδίου II ή III, οι οποίοι παρουσίαζαν τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό υψηλού κινδύνου στη μαγνητική τομογραφία. Σχεδόν οι μισοί είχαν τοπικά εκτεταμένη νόσο (cT4), περίπου το 76% είχαν νόσο με λεμφαδένες (cN2), το 71% είχαν επαπειλούμενη μεσοορθική περιτονία (MRF) και περισσότεροι από τους μισούς φλεβική διήθηση (EMVI), χαρακτηριστικά που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο τοπικής ή απομακρυσμένης υποτροπής.
Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε σε ένα εντατικοποιημένο σχήμα TNT, που συνδύαζε μακράς διάρκειας ακτινοθεραπεία με καπεσιταβίνη και οξαλιπλατίνη ως θεραπεία εισαγωγής, είτε στην κλασική νεοεπικουρικήχημειοακτινοθεραπεία με καπεσιταβίνη, ακολουθούμενη από χειρουργική επέμβαση και επικουρική χημειοθεραπεία.
Μετά από διάμεση παρακολούθηση 51 μηνών, η εντατικοποιημένη προσέγγιση πέτυχε το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης. Η τριετής επιβίωση χωρίς νόσο (DFS) έφθασε το 74,8%, έναντι 66,0% με τη συμβατική θεραπεία. Η διαφορά αυτή μεταφράζεται σε σχετική μείωση κατά περίπου 33% του κινδύνου υποτροπής ή θανάτου.
Ακόμη πιο σημαντικό είναι ότι το όφελος αφορούσε τον έλεγχο της συστηματικής νόσου, που αποτελεί μία από τις βασικές προκλήσεις στον υψηλού κινδύνου καρκίνο του ορθού. Η τριετής επιβίωση χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις ήταν 77,7% με την εντατικοποιημένη TNT έναντι 67,6% με τη συμβατική προσέγγιση, αντιστοιχώντας σε μείωση του σχετικού κινδύνου κατά περίπου 35%.
Εντυπωσιακή ανταπόκριση του πρωτοπαθούς όγκου
Ιδιαίτερα εντυπωσιακή ήταν και η επίδραση στην ανταπόκριση του πρωτοπαθούς όγκου. Η πλήρης παθολογοανατομική ανταπόκριση (pCR), δηλαδή η απουσία ανιχνεύσιμου βιώσιμου καρκίνου στο χειρουργικό παρασκεύασμα, επιτεύχθηκε στο 26,4% των ασθενών, έναντι μόλις 9,8% με τη συμβατική χημειοακτινοθεραπεία. Παράλληλα, σχεδόν οι μισοί ασθενείς της πειραματικής ομάδας παρουσίασαν ευνοϊκή ιστολογική υποστροφή του όγκου, ενώ ποσοστό 81,1% κατέληξε σε ypN0 κατάσταση, χωρίς δηλαδή υπολειπόμενη λεμφαδενική νόσο.
Το θεραπευτικό όφελος συνοδεύθηκε από αυξημένη τοξικότητα κατά τη νεοεπικουρική φάση. Ανεπιθύμητες ενέργειες βαθμού ≥3 κατά τη νεοεπικουρική φάση εμφανίστηκαν συχνότερα με την TNT (27,6% έναντι 8,6%), με κυριότερη σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια τη θρομβοπενία. Ωστόσο, όταν αξιολογήθηκε συνολικά ολόκληρη η θεραπευτική προσέγγιση, η συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων, χωρίς αύξηση των σημαντικών μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Τα νέα δεδομένα ενισχύουν την αντίληψη ότι στον υψηλού κινδύνου τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού η θεραπεία πρέπει να αντιμετωπίζει εξαρχής όχι μόνο τον πρωτοπαθή όγκο, αλλά και τον κίνδυνο μικρομεταστατικής νόσου. Η υψηλής ποιότητας μαγνητική τομογραφία αποκτά επομένως κεντρικό ρόλο όχι μόνο στη σταδιοποίηση αλλά και στη θεραπευτική διαστρωμάτωση, αναγνωρίζοντας ασθενείς με υψηλού κινδύνου νόσο που ενδέχεται να ωφεληθούν περισσότερο από μια εντατικοποιημένη προσέγγιση.
Παρότι απαιτείται μεγαλύτερη παρακολούθηση για να αποσαφηνιστεί εάν το όφελος θα μεταφραστεί και σε στατιστικά σημαντική βελτίωση της συνολικής επιβίωσης, η μελέτη προσθέτει νέα δεδομένα υπέρ της ολικής νεοεπικουρικής θεραπείας ως βασικού θεραπευτικού πυλώνα στον καρκίνο του ορθού υψηλού κινδύνου.
Πηγή: ΕΚΠΑ
