Μία θρησκευτική τελετή στην οποία πήγε όλο το χωριό. Μία συνάντηση συγγενών για να δουν ένα δικό τους άνθρωπο που επέστρεψε από μακρά απουσία στο εξωτερικό. Είναι μερικές μόνο χαρακτηριστικές περιπτώσεις που οδηγήσαν, αμέσως μετά, σε σημαντική αύξηση κρουσμάτων της νόσου COVID-19 στην Ελλάδα. Ανάλογα παραδείγματα έχουν καταγραφεί και σε άλλες χώρες: μία μεγάλη εκδήλωση σε εκκλησία της Νότιας Κορέας, ένας γάμος με πολλούς καλεσμένους στην Ιορδανία και πιο πρόσφατα, η περίπτωση του εργοστασίου επεξεργασίας κρέατος στη Γερμανία, ήταν οι αιτίες για μεγάλο αριθμό κρουσμάτων σε περιοχές όπου φαινόταν πως η πανδημία βρισκόταν υπό σχετικό έλεγχο. Τι ακριβώς σημαίνει αυτό;

Από την έναρξη της πανδημίας έχει γίνει πολλή συζήτηση για το R0, τον δείκτη μετάδοσης του νέου κορονοϊού SARS-CoV-2, που ουσιαστικά μετρά τον μέσο αριθμό ατόμων στα οποία ένας ασθενής μεταδίδει τον ιό όταν δεν έχουν ληφθεί μέτρα προστασίας. Ο R0 για τον SARS-CoV-2 εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 2 και 3 και εάν υποχωρήσει στο 1 θεωρείται ότι η πανδημία βρίσκεται σε ύφεση. Ωστόσο, ο συγκεκριμένος δείκτης δεν μπορεί να αποτυπώσει τις διαφορές που υπάρχουν μεταξύ των ασθενών σε ό,τι αφορά την «ένταση» με την οποία μεταδίδουν τον ιό. Σε αυτή την περίπτωση πιο αντιπροσωπευτικός είναι ο παράγοντας διασποράς, γνωστός τους επιδημιολόγους ως δείκτης «k», ο οποίος καταγράφει το διαφορετικό εύρος διασποράς του ιού από ασθενή σε ασθενή και άρα μπορεί να εντοπίσει πιθανές εστίες υπερ-μετάδοσης. Όσο λιγότερα είναι τα περιστατικά που είναι υπεύθυνα για το σύνολο των κρουσμάτων στην κοινότητα, τόσο χαμηλότερος είναι ο αριθμός του δείκτη k.

«Υπάρχουν πλέον όλο και πιο ισχυρές ενδείξεις ότι οι εστίες υπερ-μετάδοσης είναι εξαιρετικά κρίσιμος παράγοντας για τη συνολική διασπορά του SARS-CoV-2», σημειώνει το Κέντρο Κλινικής Επιδημιολογίας & Έκβασης Νοσημάτων – CLEO . Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα της Νότιας Κορέας, όπου έως τις αρχές Ιουνίου είχαν καταγραφεί συνολικά 1.088 κρούσματα και μόλις 4 θάνατοι από COVID-19, χωρίς μάλιστα να επιβληθεί lockdown αλλά μόνο με εντατική ιχνηλάτηση των κρουσμάτων και στοχευμένους περιορισμούς κυρίως σε ό,τι αφορά τις δημόσιες συγκεντρώσεις και το συνωστισμό. Ωστόσο τις τελευταίες εβδομάδες, μόλις αυτά τα μέτρα χαλάρωσαν, καταγράφηκε αύξηση κρουσμάτων, η οποία εντοπίστηκε σε δύο εστίες: μία εταιρεία συσκευασίας τροφίμων και ένα συγκρότημα κατοικιών.

Κρίσιμος ο έλεγχος των εστιών υπερ-μετάδοσης

Πρόσφατη μελέτη (σε αρχικό στάδιο) των επιδημιολόγων Dillon C. Adam και Benjamin J. Cowling, που εξέτασε την περίπτωση του Χονγκ Κονγκ –όπου επίσης υπήρξε επιτυχημένη διαχείριση της πανδημίας– επιβεβαιώνει ότι οι εστίες υπερ-μετάδοσης ήταν ο κύριος παράγοντας διασποράς του ιού. Από ένα σύνολο 349 κρουσμάτων που καταγράφηκαν τοπικά, τα 196 συνδέονταν με μόλις 6 εστίες υπερ-μετάδοσης. Είναι χαρακτηριστικό ότι μόλις ένα άτομο φέρεται να μετέδωσε τον ιό σε 73 άλλους ανθρώπους, καθώς επισκέφτηκε διάφορα μπαρ στο τέλος Μαρτίου. Οι άλλες περιπτώσεις εστιών υπερ-μετάδοσης αφορούσαν γάμους, ναούς, δείπνα, πάρτι και χώρους διασκέδασης. Συνολικά, μόλις το 20% των περιστατικών (όλα σχετιζόμενα με κοινωνικέςσυναθροίσεις) ευθυνόταν για το 80% των κρουσμάτων, αριθμός που τοποθετεί τον παράγοντα διασποράς k για τον SARS-CoV-2 στο 0,45. Εξίσου εντυπωσιακό είναι και το γεγονός ότι το 70% των ατόμων που προσβλήθηκαν από τον ιό δεν τον μετέδωσαν σε κάποιον άλλο.

Και παρότι το δείγμα στο Χονγκ Κονγκ είναι σχετικά μικρό, οι Adam και Cowling εκτιμούν ότι τα ευρήματα είναι αντιπροσωπευτικά, καθώς επιβεβαιώνονται από άλλες μελέτες: μία από αυτές, που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «The Lancet» στα τέλη Απριλίου και αφορούσε στοιχεία για κρούσματα COVID-19 στην επαρχεία Shenzhen της Κίνας που προήλθαν από ταξιδιώτες από την περιοχή της Wuhan, έδειξε ότι το 80% των κρουσμάτων μεταδόθηκε από το 8%-9% των περιστατικών. Ανάλογα είναι τα ευρήματα μελέτης που μέσω ιχνηλάτησης 212 κρουσμάτων της νόσου στο Ισραήλ, μεταξύ Φεβρουαρίου και Απριλίου, έδειξε ότι το 80% προήλθε από το 1%-10% των περιστατικών.

Σύμφωνα με μαθηματικό μοντέλο του καθ. Akira Endo από το London School of Hygiene and Tropical Medicine, περίπου 10% των συνολικών περιστατικών SARS-CoV-2 ευθύνεται για το 80% των κρουσμάτων παγκοσμίως, προσδιορίζοντας το k του ιού στο 0,10.

Το «μοντέλο» των κορονοϊών

Οι εκτιμήσεις αυτές ενισχύονται από τα στοιχεία που υπάρχουν για άλλους κορονοϊούς, όπως ο SARS και ο MERS, τα οποία δείχνουν ότι ένας μικρός αριθμός εστιών υπερ-μετάδοσης ευθυνόταν για τη συντριπτική πλειοψηφία των συνολικών κρουσμάτων. Στη διάρκεια της πανδημίας του SARS, το 2002-2003, νοσοκομεία, αερομεταφορές και μεγάλα συγκροτήματα κατοικιών εμπλέκονταν σε περιπτώσεις εστιών υπερ-μετάδοσης του ιού. Μελέτη που έγινε στη Σιγκαπούρη έδειξε ότι μόλις το 6% των περιστατικών SARS ευθυνόταν για το 80% των συνολικών κρουσμάτων, ενώ το 73% όσων μολύνθηκαν από τον ιό δεν τον μετέδωσαν σε άλλα άτομα, προσδιορίζοντας το k σε 0,16. Αντίστοιχα για τον MERS, που πρωτοεμφανίστηκε στη Σαουδική Αραβία το 2012, στοιχεία4 δείχνουν ότι περίπου το 14% των περιστατικών προκάλεσε το 80% των συνολικών κρουσμάτων (k=0,26).

Πού οφείλεται η υπερ-μετάδοση;

Παρότι είναι αρκετά δύσκολο να εντοπίσουμε τα ακριβή αίτια που δημιουργούν μία εστία υπερ-μετάδοσης του ιού, μιας και αυτά αποτελούν συνάρτηση πλήθους παραγόντων, ένα πράγμα είναι ξεκάθαρο: η μεταδοτικότητα του SARS-CoV-2 φαίνεται πως κορυφώνεται τις πρώτες μέρες εμφάνισης των συμπτωμάτων της COVID-19 και μετά αρχίζει να φθίνει. Αυτό σημαίνει ότι ένας ασθενής είναι μολυσματικός προτού καν εμφανίσει συμπτώματα ή ακόμα και αν δεν εμφανίσει καθόλου. Αυτός είναι και ο λόγος που η μάσκα μπορεί να προστατεύσει από τη μετάδοση του ιού.

Παράλληλα, ένα πολύ μολυσματικό άτομο είναι πιο πιθανό να διασπείρει τη νόσο όταν βρεθεί ανάμεσα σε ένα πλήθος ανθρώπων (π.χ. σε ένα γάμο, σε μπαρ ή σε μια αθλητική διοργάνωση) και όταν η επαφή έχει διάρκεια ή επαναλαμβάνεται. Επίσης, η μετάδοση είναι πιο εύκολη στους εσωτερικούς χώρους, παρά στους εξωτερικούς.

Το παράδειγμα της Ιαπωνίας

Ενδιαφέρον παρουσιάζει η περίπτωση της Ιαπωνίας, η οποία κατάφερε να ελέγξει την πανδημία χωρίς να επιβάλει αυστηρά μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης αλλά και χωρίς εκτεταμένη χρήση τεστ. Αυτό που έκανε ήταν να βασιστεί στην εθελοντική επιλογή των πολιτών να μείνουν στα σπίτια τους και να αποφύγουν τις συναθροίσεις. Στην ουσία, η Ιαπωνία ακολούθησε μία στρατηγική αντι-υπερματάδοσης, βασιζόμενη στην αποφυγή του τρίπτυχου: κλειστοί χώροι, συναθροίσεις και στενές επαφές.

Σε κάθε περίπτωση, το συμπέρασμα φαίνεται κοινό: οι εστίες υπερ-μετάδοσης δεν έχουν να κάνουν μόνο με τον SARS-CoV-2 αλλά με την πανδημία γενικά. Και αυτό είναι, κατά κάποιο τρόπο, ανησυχητικό και καθησυχαστικό ταυτόχρονα. Ανησυχητικό επειδή αποκαλύπτει έναν ιό που προσαρμόζεται γρήγορα και άρα είναι δύσκολο να τον σταματήσουμε. Είναι όμως και καθησυχαστικό γιατί ο ρόλος των εστιών υπερ-μετάδοσης αποκαλύπτει ότι η πανδημία μπορεί να ελεγχθεί με μέτρα λιγότερο σκληρά για την οικονομική και κοινωνική ζωή, όπως το καθολικό lockdown ή άλλες δραστικές παρεμβάσεις που υιοθετήθηκαν τους προηγούμενους μήνες.

Γι’ αυτό, πριν ξανασκεφτούμε εκτεταμένα μέτρα για να εμποδίσουμε τη μετάδοση του ιού ενόψει ενός νέου κύματος της πανδημίας, ας δώσουμε προτεραιότητα στο να ελέγξουμε τις εστίες υπερ-μετάδοσης.