Την ώρα που η φαρμακευτική αγορά αναμένει εναγωνίως την απόφαση που θα διαμορφώνει το νέο προϋπολογισμό, που θα «σπάσει» τη δαπάνη σε ΦΥΚ και φάρμακα κοινότητας, δύο Υπουργικές Αποφάσεις του Θ. Πλεύρη, που ρυθμίζουν θέματα που αφορούν στον υπολογισμό του clawback, της υπέρβασης της φαρμακευτικής δαπάνης, αλλά και στην τιμή αποζημίωσης, δημοσιεύθηκαν στην Εφημερίδα της Κυβέρνησης.
Ειδικότερα, ο Υπουργός Υγείας υπέγραψε τον «τρόπο ορισμού των τιμών αναφοράς που αποτελούν ασφαλιστικές τιμές αποζημίωσης για τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης (ΦΚΑ) και τον ΕΟΠΥΥ», σύμφωνα με την οποία «για τον υπολογισμό της τιμής αποζημίωσης του κάθε φαρμάκου χρησιμοποιείται ο ακόλουθος μαθηματικός τύπος: Τιμή Αποζημίωσης Φαρμάκου = Τιμή Αναφοράς x Αριθμός Ημερήσιων Δόσεων (ΑΗΔ)».
Ωστόσο, όταν προκύπτει υπέρβαση της λιανικής τιμής έναντι της τιμής αποζημίωσης, όταν επιλέγεται φάρμακο με λιανική τιμή υψηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, «τότε ο ασθενής καλύπτει εκτός από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή, το σύνολο της διαφοράς μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της λιανικής τιμής του φαρμάκου».
«Κατ’ εξαίρεση όσων ορίζονται στο προηγούμενο εδάφιο, στις περιπτώσεις όπου επιλέγεται φάρμακο το οποίο δεν διαθέτει γενόσημο ή όταν μια θεραπευτική κατηγορία στο σύνολό της περιέχει μία μοναδική δραστική ουσία χωρίς γενόσημα φάρμακα και η λιανική τιμή του φαρμάκου αυτού είναι υψηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, ο ασθενής καλύπτει εκτός από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή, το ήμισυ της διαφοράς μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της λιανικής τιμής του φαρμάκου», σημειώνεται στο άρθρο 5 της ΥΑ και διευκρινίζεται πως «στις περιπτώσεις που νέο γενόσημο φάρμακο αντιστοιχεί σε φάρμακο αναφοράς, το οποίο δεν είχε γενόσημο έως την έγκριση τιμής του νέου γενοσήμου, η τιμή αναφοράς επανακαθορίζεται με βάση και την τιμή του νέου γενοσήμου, υπό την προϋπόθεση ότι καταγράφονται πωλήσεις αυτού στην ΗΔΙΚΑ».
Τώρα, όταν υπάρχει υπέρβαση της τιμής αποζημίωσης έναντι της λιανικής τιμής η Απόφαση προβλέπει:
«Όταν επιλέγεται φάρμακο με λιανική τιμή χαμηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, όπως έχει προκύψει από τον ως άνω υπολογισμό του άρθρου 4, τότε η τιμή αποζημίωσης μειώνεται στο επίπεδο της λιανικής τιμής».
Η δεύτερη Υπουργική Απόφαση με τίτλο «Τροποποίηση της υπό στοιχεία οικ. Γ5/63587/2015 απόφασης του Υπουργού Υγείας «Μηχανισμός αυτόματων επιστροφών (Clawback) φαρμακευτικής δαπάνης έτους 2016, 2017 και 2018» (Β’ 1803)», αναφέρει πως από την 1.1.2022 και εξής:
«Σε περιπτώσεις φαρμακευτικών σκευασμάτων που έχουν ενταχθεί σε κλειστό Προϋπολογισμό δυνάμει σχετικών Υπουργικών Αποφάσεων και για τα οποία έχουν υπογραφεί σχετικά συμφωνητικά μεταξύ των αντίστοιχων Φαρμακευτικών Εταιρειών ή Κατόχων Αδειών Κυκλοφορίας (ΚΑΚ) και την Επιτροπή Διαπραγμάτευσης Τιμών Φαρμάκων του άρθρου 254 του ν. 4512/2018, είναι δυνατό για τον επιμερισμό τυχόν υπέρβασης να ακολουθείται η ανωτέρω διαδικασία ή να ακολουθείται η διαδικασία που θα συμφωνηθεί με τις φαρμακευτικές εταιρείες και θα περιγράφεται σαφώς στα σχετικά συμφωνητικά.
Ειδικότερα, από το όριο της φαρμακευτικής δαπάνης αφαιρούνται τα ποσά των κλειστών Προϋπολογισμών και εν συνεχεία υπολογίζεται η πραγματοποιηθείσα φαρμακευτική δαπάνη για τα ως άνω φαρμακευτικά προϊόντα σε σχέση με τον προϋπολογισθέντα κλειστό Προϋπολογισμό που τους αναλογεί. Εξυπακούεται ότι σε περίπτωση που δεν έχουν εξαντληθεί τα ποσά που έχουν προϋπολογισθεί με τους αντίστοιχους κλειστούς προϋπολογισμούς, τότε η διαφορά της πραγματοποιηθείσας δαπάνης από την προϋπολογισθείσα, επιστρέφεται στο ποσό της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης για τον καθορισμό της υπέρβασης αυτού».
