Οι θεραπευτικές επιλογές ωστόσο των ασθενών ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο του καρκίνου, την γενική κατάσταση του ασθενούς και τον εντοπισμό του όγκου. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) Δρ. Μαρία Καπαρέλου (Παθολόγος – Ογκολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής) συνοψίζουν τη σύγχρονη αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος όταν αυτός διαγνωστεί σε αρχικό στάδιο. Καθοριστικό ρόλο παίζει η ριζική χειρουργική αντιμετώπιση (εγχείρηση Whipple), η οποία πραγματοποιείται μετά από ενδελεχή σταδιοποίηση της νόσου και από εξειδικευμένους χειρουργούς. Σημαντικό ρόλο παίζει η νεοεπικουρική όσο και η επικουρική θεραπεία, οι οποίες στοχεύουν στη μείωση του κινδύνου υποτροπής και στη βελτίωση της επιβίωσης.
Οι στόχοι της νεοπεικουρικής θεραπείας
Η νεοεπικουρική θεραπεία εφαρμόζεται πριν τη χειρουργική επέμβαση με στόχο να συρρικνώσει τον όγκο, καθιστώντας τον ευκολότερα χειρουργήσιμο, και να εξαλείψει μικρομεταστάσεις που μπορεί να μην είναι ανιχνεύσιμες. Οι κύριες μορφές νεοεπικουρικής θεραπείας περιλαμβάνουν την χημειοθεραπεία και κάποιες φορές την χημειοακτινοθεραπεία. Ένας συνδυασμός φαρμάκων που περιλαμβάνει 5-φθοριοουρακίλη, λευκοβορίνη, ιρινοτεκάνη και οξαλιπλατίνη (FOLFIRINOX), έχει δείξει σημαντικά αποτελέσματα στη μείωση του όγκου. Είναι κατάλληλος για ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση, αλλά μπορεί να συνδυάζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες. Μία πιο ανεκτή εναλλακτική αγωγή που μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν το FOLFIRINOX δεν είναι κατάλληλο είναι ο συνδυασμός γεμσιταβίνης και αμπραξάνης. Έχει μικρότερη τοξικότητα και καλή αποτελεσματικότητα στη μείωση του μεγέθους του όγκου.
Σε κάποιες περιπτώσεις, η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται συνδυαστικά με χημειοθεραπεία (χημειοακτινοθεραπεία) για να ενισχύσει την τοπική αντιμετώπιση του όγκου. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι συμβατική ή πιο στοχευμένη, όπως η ακτινοθεραπεία IMRT, η οποία προστατεύει τους γύρω υγιείς ιστούς.
Βασικές μορφές και οφέλη
Τα οφέλη της νεοεπικουρικής θεραπείας περιλαμβάνουν τη μείωση του μεγέθους του όγκου, επιτρέποντας ριζική εκτομή, βοηθούν στη βελτίωση της επιβίωσης σε ασθενείς με καρκίνο που δεν είναι άμεσα εξαιρέσιμος και δίνουν τη δυνατότητα αξιολόγησης της απόκρισης του όγκου στη θεραπεία, προσφέροντας καλύτερη πρόγνωση.
Η επικουρική θεραπεία χορηγείται μετά τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου με στόχο να εξαλείψει τυχόν υπολειπόμενα καρκινικά κύτταρα και να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής. Οι βασικές μορφές της επικουρικής θεραπείας περιλαμβάνουν επίσης την χημειοθεραπεία και κάποιες φορές την χημειοακτινοθεραπεία. Η γεμσιταμπίνη χρησιμοποιείται συνήθως μετά τη χειρουργική επέμβαση, με αποδεδειγμένη βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών. Μπορεί να συνδυαστεί με καπεσιταμπίνη για καλύτερα αποτελέσματα. Η μελέτη ESPAC-4, που δημοσιεύθηκε το 2017, είναι μία από τις μεγαλύτερες κλινικές δοκιμές που εξέτασε την επικουρική χημειοθεραπεία για ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος μετά από χειρουργική εκτομή. Ο συνδυασμός γεμσιταμπίνη με καπεσιταμπίνη οδήγησε σε σημαντική βελτίωση στη συνολική επιβίωση και καθιέρωσε αυτό το σχήμα ως πρότυπο επικουρικής θεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική εκτομή.
Το ζήτημα της τοξικότητας
Ο συνδυασμός φαρμάκων που περιλαμβάνει 5-φθοριοουρακίλη, λευκοβορίνη, ιρινοτεκάνη και οξαλιπλατίνη (FOLFIRINOX) έχει επίσης χρησιμοποιηθεί ως επικουρική θεραπεία. Η μελέτη PRODIGE 24 είναι μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2018, και συγκρίνει την επικουρική θεραπεία με FOLFIRINOX έναντι της γεμσιταμπίνης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική αφαίρεση του παγκρέατος. Η μελέτη έδειξε σαφή πλεονεκτήματα στη χρήση του σχήματος FOLFIRINOX ως επικουρική θεραπεία, παρέχοντας σημαντική βελτίωση στη συνολική επιβίωση και στη μείωση της υποτροπής της νόσου. Ωστόσο, το σχήμα FOLFIRINOX είναι πιο τοξικό, και γι' αυτό ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς που είναι σε καλή φυσική κατάσταση. Για να αντιμετωπιστεί το ζήτημα της τοξικότητας, έχει αναπτυχθεί μια τροποποιημένη εκδοχή του σχήματος αυτού, το modified FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX), η οποία στοχεύει στη μείωση της τοξικότητας, διατηρώντας παράλληλα την αντικαρκινική αποτελεσματικότητα. Το modified FOLFIRINOX παρέχει μια πολύτιμη επιλογή για ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν το πλήρες σχήμα FOLFIRINOX, προσφέροντας παρόμοια αποτελεσματικότητα με μειωμένες παρενέργειες. Η επιλογή μεταξύ των δύο σχημάτων εξαρτάται κυρίως από τη γενική κατάσταση του ασθενούς.
Η χρησιμότητα της ακτινοθεραπείας ως επικουρικής θεραπείας παραμένει αμφιλεγόμενη. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προστεθεί στην επικουρική χημειοθεραπεία, ειδικά όταν δεν έχουν αφαιρεθεί όλοι οι καρκινικοί ιστοί ή όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος τοπικής υποτροπής. Η μελέτη στοχευμένων θεραπειών, όπως η ανοσοθεραπεία, συνεχίζεται, με σκοπό τη χρήση τους στην επικουρική θεραπεία. Ωστόσο, μέχρι σήμερα τα αποτελέσματα δεν είναι αρκετά ώριμα για ευρεία κλινική χρήση.
Παθολογοανατομικό στάδιο και επιβίωση
Η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος σχετίζεται με το παθολογοανατομικό στάδιο, που κυμαίνεται από 3% στο στάδιο 4 έως 83,7% στο στάδιο ΙΑ. Η προεγχειρητική απεικόνιση, που χρησιμοποιείται στη σταδιοποίηση, υποεκτιμά τη συμμετοχή των λεμφαδένων και μπορεί να οδηγήσει σε ανακριβή δεδομένα, ειδικά σε πρώιμο στάδιο με σοβαρές επιπτώσεις στη θεραπεία. Μια αναδρομική μελέτη που δημοσιεύθηκε προσφάτως στο έγκριτο περιοδικό JAMA αξιολόγησε την ακρίβεια της κλινικής σταδιοποίησης σε πρώιμο στάδιο καρκίνο του παγκρέατος. Αυτή η μελέτη διαπίστωσε ότι στο 78,4% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος σταδίου Ι και στο 29,2% με καρκίνο παγκρέατος σταδίου ΙΙ ανευρέθη μεγαλύτερο παθολογοανατομικό στάδιο σε σχέση με το κλινικό. Οι περισσότεροι ασθενείς σταδίου Ι σταδιοποιήθηκαν τελικά στο στάδιο IIB, το οποίο περιλαμβάνει διήθηση λεμφαδένων, υποδηλώνοντας ότι τα ευρήματα μπορεί να οφείλονται σε μη απεικόνιση των λεμφαδένων προεγχειριτικά. Το ποσοστό υποσταδιοποίησης ήταν χαμηλότερο στην ομάδα που έλαβε νεοεπικουρική θεραπεία από την ομάδα που υπεβλήθη σε πρωτογενές χειρουργείο, υποδηλώνοντας ότι ο επιπλέον χρόνος που απαιτείται για τη νεοεπικουρική θεραπεία δεν συνέβαλε στην εξέλιξη της νόσου και στην υψηλότερη παθολογοανατομική σταδιοποίηση.
Συμπερασματικά, διαπιστώνεται μικρή αλλά σταθερή βελτίωση στην πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος, ο οποίος διαπιστώνεται σε αρχικό στάδιο. Η χρησιμοποίηση πιο εξελιγμένων μορφών απεικόνισης καθώς και η βελτίωση της νεοεπικουρικής και επικουρικής συστηματικής θεραπείας, αναμένεται να βελτιώσουν περαιτέρω την πρόγνωση των ασθενών. Ριζικότερα αποτελέσματα θα έχουμε όταν αναπτυχθούν καινοτόμες θεραπείες όπως στοχευμένη θεραπεία καθώς και εμβόλια κατά του καρκίνου του παγκρέατος.
