Η Ιατρική βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων Διεθνών Οργανισμών εμπλουτίζονται καθημερινά από νέα δεδομένα όσον αφορά στο νέο κορoνοϊό (SARS-Cov-2). Στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, με Διευθυντή τον Καθηγητή και Πρύτανη Θάνο Δημόπουλο πραγματοποιείται αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων. Στη συγκεκριμένη αποδελτίωση συνέβαλλε και ο Καθηγητής του Τμήματος Βιολογίας του ΕΚΠΑ Ιωάννης Τρουγκάκος.

 Τα χαρακτηριστικά της μόλυνσης του κορoνοϊού SARS-CoV-2 σε παιδιά

Η εξέλιξη της νόσου COVID-19 σε παιδιά που μολύνονται από τον κορoνοϊό SARS-CoV-2 είναι, σε σχέση με τους ενήλικες, σχετικά ήπια. Παρόλα αυτά στα βρέφη η νόσος μπορεί να εμφανίσει σοβαρές επιπλοκές. Ως εκ τούτου η κατανόηση της νόσου στα παιδιά αποτελεί σημαντικό βήμα για την ανάπτυξη στρατηγικών θεραπείας στην κλινική αλλά και περιορισμού της μετάδοσής της.

Σε μια πολύ πρόσφατη δημοσίευση στη περιοδικό PEDIATRICS (Official Journal of the American Academy of Pediatrics) (Vol 145, No 6, June 2020) οι ερευνητές μελέτησαν δεδομένα από 2.135 περιπτώσεις παιδιών με COVID-19 που καταγράφηκαν στο κέντρο Ελέγχου νοσημάτων και πρόληψης της Κίνας. Η μέση ηλικία των παιδιών ήταν τα 7 έτη (εύρος ηλικιών 2-13 έτη) και 1208 παιδιά ήταν αγόρια. Παραπάνω από 90% των παιδιών ήταν ασυμπτωματικά ή εμφάνισαν ήπια ή ενδιάμεσης κλινικής βαρύτητας συμπτώματα, ενώ η μέση περίοδο από την εμφάνιση συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση ήταν 2 ημέρες. Βρέθηκε είναι ότι παιδιά όλων των ηλικιών είναι δεκτικά σε μόλυνση από τον ιό, χωρίς στατιστικά σημαντικές διαφορές (αν και εμφανίστηκε μια σχετική «προτίμηση» του ιού για τα αγόρια) όσον αφορά στο φύλο. Αν και η κλινική εικόνα των παιδιών με COVID-19 είναι σημαντικά πιο ήπια σε σχέση με τους ενήλικες (καταγράφηκε ένας θάνατος μεταξύ των 2.135 παιδιών), η νόσος στα βρέφη είναι δυνατόν να εμφανίσει σοβαρή κλινική εικόνα.

Ο λόγος για τον οποίο υπάρχει αυτή η διαφοροποίηση στην κλινική εικόνα της νόσου μεταξύ παιδιών και ενηλίκων παραμένει ασαφής, αλλά πιθανώς σχετίζεται με την μικρότερη (σε σχέση με του ενήλικες) έκφραση στα παιδιά του υποδοχέα ACE2 μέσω του οποίου ο ιός επιμολύνει τα ανθρώπινα κύτταρα. Επίσης η συχνή έκθεση των παιδιών σε ιογενείς επιμολύνσεις του αναπνευστικού τη χειμερινή περίοδο ίσως συντηρεί ένα πιο ενεργό ανοσοποιητικό σύστημα σε σχέση με τους ενήλικες. Εναλλακτικά, καθώς το ανοσοποιητικό σύστημα των παιδιών δεν έχει ολοκληρώσει την ανάπτυξη του ίσως αποκρίνεται διαφορετικά, σε σχέση με τους ενήλικες στα παθογόνα. Σε κάθε περίπτωση οι παραπάνω υποθέσεις παραμένουν υποκείμενες περαιτέρω έρευνας.

Μια άλλη μεγάλη μελέτη (Gudbjartsson DF et al. Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population. NEJM 14Apr20) που πραγματοποιήθηκε στον Ισλανδικό πληθυσμό και συμπεριέλαβε 9199 άτομα στους οποίους έγινε στοχευμένος έλεγχος καθώς και 13080 άτομα που συμμετείχαν σε πληθυσμιακό έλεγχο χωρίς συγκεκριμένα κριτήρια, επιβεβαίωσε ότι τα παιδιά κάτω των 10 ετών ήταν λιγότερο πιθανό να έχουν θετικό τεστ από τους υπόλοιπους, τόσο κατά το στοχευμένο όσο και κατά τον πληθυσμιακό έλεγχο.

Σε αυτό το πλαίσιο, υπενθυμίζεται ότι στην Ελλάδα, σύμφωνα με την ειδική επιτροπή που συντονίζεται από τις Καθηγήτριες Βάνα Παπαευαγγέλου και Μαρίζα Τσολιά, έλεγχος για COVID-19 θα πρέπει να διενεργείται στα παιδιά́ ηλικίας κάτω των 16 ετών με:

1. Σοβαρή́ Οξεία Λοίμωξη του Αναπνευστικού́ που χρειάζονται νοσηλεία ή που νοσηλεύονται με πυρετό́ χωρίς άλλη σαφή́ αιτιολογία

2. Φιλοξενούμενα σε κλειστές δομές που εκδηλώνουν οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού́ με πυρετό́ και βήχα ή δύσπνοια

3. Παιδιά́ με σοβαρή́ χρόνια υποκείμενη νόσο (π.χ. χρόνια πνευμονοπάθεια, χρόνιo καρδιαγγειακό́ νόσημα, σακχαρώδη διαβήτη, σοβαρή́ ανοσοκαταστολή) που εκδηλώνουν οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού́ με πυρετό́ και βήχα ή δύσπνοια.

Σε σχέση με τα παραπάνω ευρήματα σε μια πρόσφατη δημοσίευση στο περιοδικό Nature Medicine (Vol 26, April 2020, 502–505) μελετήθηκε η επιδημιολογική και κλινική εικόνα 10 παιδιών με θετική διάγνωση για COVID-19 και νοσοκομειακή παρακολούθηση. Δεν παρατηρήθηκαν ειδικά για τη νόσο συμπτώματα, ενώ κανένα παιδί δε χρειάστηκε αναπνευστική υποστήριξη. Επίσης ο ακτινολογικός έλεγχος δεν έδειξε σημάδια πνευμονίας, μιας επιπλοκής που συνοδεύει συχνά τη νόσο στους ενήλικες.

SARS-CoV-2 και ιογενής σήψη: Παρατηρήσεις και υποθέσεις

Στην κλινική πρακτική, οι Li και συνεργάτες, The Lancet, 17 Apr 2020,  παρατήρησαν ότι πολλοί ασθενείς με σοβαρή ή κρίσιμη νόσο ανέπτυξαν τυπικές κλινικές εκδηλώσεις σοκ, συμπεριλαμβανομένων των ψυχρών άκρων και των ασθενών περιφερικών σφύξεων, ακόμη και σε απουσία υπερβολικής υπότασης. Η κατανόηση του μηχανισμού της ιογενούς σήψης στη λοίμωξη COVID-19 είναι απαραίτητη για την ανεύρεση καλύτερης κλινικής φροντίδας για αυτούς τους ασθενείς. Οι συγγραφείς υποθέτουν ότι μια διαδικασία που ονομάζεται ιική σήψη είναι ζωτικής σημασίας στο μηχανισμό της νόσου.

Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι σε ήπιες περιπτώσεις, τα μακροφάγα των πνευμόνων, που ευθύνονται για την έναρξη φλεγμονωδών αντιδράσεων στους πνεύμονες, είναι σε θέση να καταπολεμήσουν τον ιό μετά τη μόλυνση από SARS-CoV-2. Εκτός σε σοβαρές περιπτώσεις, εκτός από τα επιθηλιακά κύτταρα, ο SARS-CoV-2 μπορεί επίσης να προσβάλει τα τριχοειδικά ενδοθηλιακά κύτταρα των πνευμόνων, γεγονός που οδηγεί σε μεγάλη ποσότητα εξιδρώματος στην κοιλότητα των κυψελίδων. Ως απόκριση στη μόλυνση από SARS-CoV-2, τα κυψελιδικοί μακροφάγα ή/και τα επιθηλιακά κύτταρα θα μπορούσαν να παράγουν διάφορες προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες και χημειοκίνες.

Σε αυτή την περίπτωση όμως, τα μονοκύτταρα και τα ουδετερόφιλα χημειοτακτικά οδεύουν προς τη θέση της μόλυνσης για να καθαρίσουν τα εκκρίματα εντός των κυψελίδων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη φλεγμονή. Σε αυτήν τη διαδικασία, λόγω της μείωσης του αριθμού και της δυσλειτουργίας των λεμφοκυττάρων, η προσαρμοστική ανοσοαπόκριση δε δύναται να ξεκινήσει αποτελεσματικά. Η ανεξέλεγκτη λοίμωξη από τον ιό οδηγεί σε περισσότερη διήθηση από μακροφάγα και σε περαιτέρω επιδείνωση της πνευμονικής βλάβης. Εν τω μεταξύ, η άμεση προσβολή άλλων οργάνων, η ανοσολογική παθογένεια λόγω της συστηματικής καταιγίδας κυτταροκινών και η δυσλειτουργική μικροκυκλοφορία ολοκληρώνουν την εικόνα της ιογενούς σήψης. Επομένως, η αποτελεσματική αντιιική θεραπεία και οι προσεγγίσεις για τη ρύθμιση της έμφυτης ανοσοαπόκρισης και την αποκατάσταση της προσαρμοστικής ανοσοαπόκρισης είναι απαραίτητα για τη διακοπή του φαύλου κύκλου και τη βελτίωση της έκβασης των ασθενών.

Παράγοντες κινδύνου θανατηφόρου έκβασης σε νοσηλευόμενα άτομα με νόσο COVID-19 - εθνική ανάλυση από την Κίνα

Στο περιοδικό Chest (Chest. 2020 Apr 15.), οι Chen και συνεργάτες αναλύουν τους παράγοντες κινδύνου για αυξημένη πιθανότητα θανάτου σε ασθενείς με COVID-19. Αναλύθηκαν τα χαρακτηριστικά από μια αναδρομική ομάδα 1590 νοσηλευόμενων ατόμων με COVID-19 από ολόκληρη την Κίνα. Η ομάδα των μη επιζώντων είχε υψηλότερη συχνότητα ηλικιωμένων ατόμων, ατόμων με συνυπάρχουσα χρόνια ασθένεια, δύσπνοια και εργαστηριακές ανωμαλίες κατά την εισαγωγή, σε σύγκριση με την ομάδα των επιζώντων. Η στατιστική ανάλυση παλινδρόμησης έδειξε ότι η ηλικία≥75 έτη, η ηλικία μεταξύ 65-74 ετών, η στεφανιαία νόσος, η αγγειακή νόσος του εγκεφάλου, η παρουσία δύσπνοιας, η τιμή προκακασιτονίνης > 0,5ng / ml, και η τιμή ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης > 40U / λίτρο ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονταν με θανατηφόρο έκβαση. Αυτή η ανάλυση προσφέρει σημαντικές πληροφορίες στους κλινικούς ιατρούς ώστε να αναγνωρίζουν και να εντοπίζουν έγκαιρα και να χορηγούν κατάλληλη θεραπεία σε ασθενείς με COVID-19 και υψηλό κίνδυνο θανατηφόρου έκβασης.