Περισσότερες από 576 χιλιάδες γυναίκες στην Ευρώπη διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού το 20201. Εξ αυτών, το 15% με HER2 θετικό καρκίνο του μαστού, μια ιδιαίτερα επιθετική μορφή της νόσου, η οποία σχετίζεται με ταχεία επιδείνωση, αν αφεθεί χωρίς θεραπεία. Δυο δεκαετίες πριν, οι ασθενείς με HER2 θετικό καρκίνο του μαστού είχαν τη χειρότερη πρόγνωση, με την πλειονότητα τους να πεθαίνει την πρώτη διετία.
Ήταν η εισαγωγή των μονοκλωνικών αντισωμάτων, που άλλαξε άρδην την πρόγνωση επιβίωσης για αυτές τις ασθενείς, όπως εξηγεί στο News4Health η Άννα Κουμαριανού, Παθολόγος – Ογκολόγος, Δ/ντρια ΕΣΥ της Αιματο-Ογκολογικής Μονάδας της Δ’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής του ΓΠΝΑ ΑΤΤΙΚΟΝ. Αποτέλεσμα ήταν πως ακόμη και ασθενείς με μεταστατική νόσο καταφέρνουν να μπουν σε πλήρη ίαση.
Πρόσφατα πήρε έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA) σκεύασμα μονοκλωνικών αντισωμάτων, trastuzumab/pertuzumab, που χορηγείται υποδόρια, αντί για ενδοφλέβια. Επιβίωση και τοξικότητα των ασθενών που έλαβαν το νέο υποδόριο συνδυασμό ήταν παρόμοια με τα αποτελέσματα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδοφλέβια φάρμακα.
Η καινοτομία της θεραπείας, όμως, φαίνεται πως δεν βρίσκεται μόνο στο θεραπευτικό συνδυασμό, αλλά και στον τρόπο χορήγησης της. Είναι, δηλαδή, η χορήγηση με υποδόρια ένεση που κάνει τη διαφορά για ασθενείς, υγειονομικούς και συστήματα υγείας.
Όπως εξηγεί η κα Κουμαριανού, με την υποδόρια χορήγηση, μειώνεται η ταλαιπωρία του ασθενούς και βελτιώνεται η ψυχολογία του, εξοικονομείται πολύτιμος χρόνος για το νοσηλευτικό προσωπικό, μειώνεται η αναμονή και ο χρόνος παραμονής στις μονάδες θεραπείας, οδηγώντας συνολικά σε εξοικονομήσεις πόρων, που μπορούν να διοχετευθούν σε άλλες ανάγκες του εκάστοτε νοσηλευτικού ιδρύματος.
Κα Κουμαριανού, τα τελευταία χρόνια καταγράφεται σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, με την εισαγωγή νέων θεραπειών και προσεγγίσεων. Η αρχή του νήματος, όμως, φαίνεται πως ήταν στη διαπίστωση πως ο καρκίνος του μαστού δεν είναι ένας καρκίνος, αλλά πολλοί. Μπορείτε να μας «σκιαγραφήσετε» ποιος (ή ποιοι) είναι ο καρκίνος του μαστού και ποια η επίπτωση τους;
Πολύ εύστοχη η ερώτηση σας. Τα τελευταία χρόνια έχει επιτευχθεί μια μεγάλη πρόοδος στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού με αποτέλεσμα την πολύ σημαντική βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών ακόμα και με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό στάδιο. Αυτό έχει συμβεί γιατί, με τη βοήθεια των νέων τεχνολογικών εξελίξεων στη βιολογία, έχουν αναγνωριστεί πολλοί μηχανισμοί που ευθύνονται για την ανάπτυξη του καρκίνου με αποτέλεσμα την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών χειρισμών.
Για να βοηθήσουμε το κοινό σας να κατανοήσει καλύτερα το πεδίο αυτό θα κατατάξουμε τον καρκίνο μαστού σε τέσσερεις μεγάλες κατηγορίες χρησιμοποιώντας 3 βιολογικά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων. Αυτά είναι η παρουσία του υποδοχέα HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor type 2) και η παρουσία των ορμονικών υποδοχέων οιστρογόνων ER (Estrogen Receptor) και προγεστερόνης PR (Progesterone Receptor) στην κυτταρική μεμβράνη.
To 70% έχει θετικούς τους ορμονικούς υποδοχείς, το 15% έχει HER2 θετική νόσο και το 15% των όγκων είναι τριπλά αρνητικοί γιατί δεν έχουν κανένα από τους τρεις αυτούς υποδοχείς στη μεμβράνη τους (Σχήμα 1).
Σύμφωνα με την Ελληνική Στατιστική Αρχή, το 2019 στη χώρα μας, απεβίωσαν 30.637 ασθενείς λόγω κακοήθειας από τους οποίους τα 2.691 αφορούσαν περιστατικά καρκίνου μαστού. Από το νούμερο αυτό και με τα ισχύοντα μαθηματικά μοντέλα μπορούμε να υποθέσουμε ότι περίπου 8.000 νέες γυναίκες διαγνώσθηκαν με καρκίνο μαστού το ίδιο έτος. Από αυτές υπολογίζεται ότι οι 1200 ήταν HER2 θετικές.
Σχήμα 1. Οι 3 ομάδες υποτύπων καρκίνου μαστού
Η θεραπευτική «ζυγαριά» έγειρε προς όφελος των ασθενών ιδιαίτερα με την εισαγωγή της ανοσοθεραπείας στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Ποιες είναι οι νεότερες εξελίξεις στην θεραπεία, ειδικά των πιο επιθετικών κακοηθειών του μαστού, όπως ο HER2 θετικός;
Στη περίπτωση των HER2 θετικών ασθενών πρέπει να πούμε ότι μέχρι πριν 20 έτη οι ασθενείς αυτές είχαν τη χειρότερη πρόγνωση με τη μεγάλη πλειοψηφία τους να πεθαίνει την πρώτη διετία. Από το 2000 και μετά είχαμε την ευκαιρία να παρακολουθούμε τη σταδιακή εισαγωγή πολλαπλών αντι-HER2 μονοκλωνικών αντισωμάτων που άλλαξαν ριζικά τη πρόγνωση των ασθενών αυτών με αποτέλεσμα ακόμη και με μεταστατική νόσο οι ασθενείς να μπαίνουν σε πλήρη ίαση.
Τα νέα αυτά μονοκλωνικά αντισώματα στοχεύουν τον HER2 υποδοχέα στη μεμβράνη των κυττάρων και ενεργοποιούν τον μηχανισμό ανοσίας του ίδιου του ασθενή εναντίων των συγκεκριμένων κακοήθων κυττάρων μαστού. Τέτοια μονοκλωνικά είναι το trastuzumab και το pertuzumab. Συγκεκριμένα, μετά από την ενδοφλέβια χορήγησή τους τα τεχνητά αυτά αντισώματα μπαίνουν στη κυκλοφορία του αίματος και μέσω αυτής φτάνουν στη περιοχή του όγκου και αφού αναγνωρίσουν τις μεμβρανικές πρωτεΐνες HER2, προσκολλώνται πάνω τους. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τα λευκά αιμοσφαίρια (κύτταρα του ανοσοποιητικού) να αναγνωρίζουν τα μονοκλωνικά αντισώματα σαν δικά τους και ενεργοποιούνται εναντίον των καρκινικών κυττάρων (Σχήμα 2). Επίσης, υπάρχει ένα νεότερο αντι-HER2 μονοκλωνικό αντίσωμα που είναι συνδεδεμένο με χημειοθεραπευτική ουσία. Το μονοκλωνικό αυτό λέγεται TDM-1 και έχει τη δυνατότητα να στοχεύει επιλεκτικά τα HER2 θετικά καρκινικά κύτταρα και να τα καταστρέφει με τη βοήθεια του τοξικού χημειοθεραπευτικού φαρμάκου τους.
Επίσης, πρόσφατα πήρε έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων ένα τέταρτο σκεύασμα μονοκλωνικών αντισωμάτων και που αντί να χορηγείται ενδοφλέβια, γίνεται υποδόρια. Το σκεύασμα αυτό περιλαμβάνει το συνδυασμό trastuzumab και pertuzumab και χορηγείται με υποδόρια ένεση σε επιλεγμένες ασθενείς που λαμβάνουν προεγχειρητική ή επικουρική χημειοθεραπεία. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων της επιβίωσης και της τοξικότητας των ασθενών που έλαβαν το νέο υποδόριο συνδυασμό ήταν παρόμοια με τα αποτελέσματα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδοφλέβια φάρμακα. H υποδόρια χορήγηση των trastuzumab/pertuzumab δεν συνοδεύονταν από σημαντικές παρενέργειες με ποιο συχνή τον πόνο στο σημείο έγχυσης.
Σχήμα 2. Ο μηχανισμός δράσης των αντι-HER2 μονοκλωνικών αντισωμάτων μέσω της ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού. Το παράδειγμα του trastuzumab
Ποια είναι, όμως, τα πλεονεκτήματα στη θεραπεία του HER2 Θετικού καρκίνου του μαστού ενός σταθερού ενιαίου υποδόριου σχήματος έναντι της κλασικής ενδοφλέβιας; Δηλαδή, τι μπορεί να σημαίνει για την καθημερινότητα και εν γενεί την ποιότητα ζωής του ασθενούς ο διαφορετικός τρόπος χορήγησης της θεραπείας, υποδόρια;
Ένα από τα πιο σημαντικά οφέλη του ασθενή που θα υποβληθεί σε υποδόριο αντί για ενδοφλέβιο σκεύασμα είναι ότι μειώνεται σημαντικά η ταλαιπωρία του. Πρώτον γιατί δεν χρειάζεται φλεβοκέντηση μιας και γίνεται υποδόρια και δεύτερο γιατί ο χρόνος χορήγησης των φαρμάκων μειώνεται από 1-2 ώρες που χρειάζονταν πριν με τα δυο ενδοφλέβια φάρμακα σε 8 λεπτά της μιας υποδόριας ένεσης. Συνεπώς αναμένεται ότι ο συνδυασμός trastuzumab/pertuzumab θα μειώσει σημαντικά την αναμονή και τον χρόνο παραμονής στην μονάδα θεραπείας. Επιπλέον, οι ασθενείς που συμμετείχαν στη συγκριτική μελέτη των ασθενών που υποβλήθηκαν στην κλινική δοκιμή, πρώτα με την υποδόρια θεραπεία με το συνδυασμό trastuzumab/pertuzumab και μετά με τα δυο ενδοφλέβια φάρμακα, δήλωσαν ότι προτιμούσαν την υποδόρια χορήγηση από την ενδοφλέβια. Τέλος, κάποια ειδικά θέματα χρειάζονται να συζητηθούν. Το πρώτο είναι ότι κάποιοι ασθενείς έχουν «δύσκολες» φλέβες και η επίσκεψή τους στο νοσοκομείο συνοδεύονται με έντονο στρες γύρω από τη φλεβοκέντηση για την ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου και συχνά πρέπει να γίνει πολλές φορές μέχρι να επιτευχθεί. Το δεύτερον είναι η τοποθέτηση και η διατήρησή κεντρικής γραμμής με τα προβλήματα που μπορεί να έχει, όπως ο κίνδυνος μόλυνσης καθώς και οι διαδικασίες σωστής συντήρησής της.
Αντίστοιχα, ποιο μπορεί να είναι το αντίκτυπο για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, αλλά και το σύστημα υγείας, γενικότερα;
Φέτος θα έχουμε την ευκαιρία να εισάγουμε στη κλινική μας πρακτική το συνδυασμό trastuzumab/pertuzumab. Αν και αυτή η νέα θεραπεία θα αφορά ένα ποσοστό των ασθενών με HER2 θετική νόσο, θα αποτελέσει μια τεράστια καινοτομία για το σύστημα υγείας. Οι λόγοι είναι πολλαπλοί. Καταρχήν να σκεφτούμε τη μείωση του κόστους μια και οι ασθενείς αυτές δεν θα χρειάζονται ενδοφλέβιους ορούς. Επιπλέον θα απασχολείται μια θέση στη μονάδα ημερήσιας νοσηλείας για 8-10 λεπτά αντί για 1-2 ώρες όπως γίνεται για την ενδοφλέβια χορήγηση μέχρι σήμερα. Αυτό θα αποσυμφορήσει το σύστημα της ημερήσιας μονάδας χημειοθεραπείας των νοσοκομείων και τις λίστες αναμονής τους. Επιπλέον θα χρειαστεί να απασχολείται πολύ λιγότερο η νοσηλεύτρια με τη συγκεκριμένη ασθενή.
Άρα ο συνδυασμός trastuzumab/pertuzumab θα εξοικονομήσει πολύτιμο χρόνο από το νοσηλευτικό προσωπικό. Είναι αναμενόμενο ότι ο συνδυασμός trastuzumab/pertuzumab θα βοηθήσει τη μετακύλιση πόρων του συστήματος υγείας σε άλλη πολύ σημαντική ανάγκη.
Θα μπορούσε η κατ’ οίκον χορήγηση θεραπειών, όπου είναι αυτό εφικτό, να ωφελήσει το σύστημα υγείας συνολικότερα;
Είναι αναμενόμενο ότι ένα φάρμακο όπως ο συνδυασμός trastuzumab/pertuzumab θα μπορέσει να δώσει την ευκαιρία να γίνεται στο πλαίσιο της κατ’ οίκον νοσηλείας όπου αυτή υπάρχει διαθέσιμη. Βέβαια πρέπει να τονιστεί ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται στη θεραπεία με το συνδυασμό trastuzumab/pertuzumab χρειάζονται την επίβλεψη εξειδικευμένου επαγγελματία υγείας. Μία τέτοια οργάνωση θα μπορούσε να αποσυμφορήσει ακόμη περισσότερο τις μονάδες ημερήσιας νοσηλείας και θα απελευθερώσει αρκετό χρόνο από τους επαγγελματίες υγείας. Είναι αναμενόμενο ότι θα αναπτυχθούν κι άλλες τέτοιες θεραπείες και θα εφαρμόζονται σε επίπεδο εξωτερικών ιατρείων από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό κι όχι σε μονάδες χημειοθεραπείας. Αυτό θα έχει πολύ ευνοϊκή επιρροή τόσο στη ποιότητα ζωής αλλά και στη ψυχολογία των ασθενών με χρόνια νοσήματα.
1. EUROPA DONNA https://www.europadonna.org/breast-cancer-facs
